Ви є тут

СУЧАСНІ ТЕНДЕНЦІЇ РЕКОНСТРУКЦІЇ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ У ХВОРИХ

Рак молочной железы (РМЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных заболеваний у женщин. Если раньше эта патология считалась болезнью женщин старше 50 лет, то в последнее время повысилась заболеваемость в возрасте 30-50 лет. Наряду с этим встречаются пациентки и в возрасте 20-30 лет. 

Сучасні тенденції реконструкції молочної залози в онкологічних хворихЛечение рака молочной железы включает хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. При этом хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарном лимфатическом аппарате остается неотъемлемой частью современных методов радикального лечения больных раком молочной железы. Выполнение мастэктомии в любом ее варианте приводит к ряду неизбежных физических дефектов: западению подключичной области, неэстетичному контурированию ребер на передней поверхности грудной стенки, нарушению осанки, в части случаев формированию обезображивающего рубца. После удаления малой грудной мышцы наблюдается ограничение в отведении и наружной ротации плеча [17]. Возможно формирование «крыловидной лопатки» и нарушение синкинеза верхней конечности при ходьбе, обусловленные послеоперационным анатомическим дефектом и ухудшением нейромоторной функции большой грудной мышцы[9]. Наряду с этим радикальная мастэктомия приводит к возникновению стойкой психической дезадаптации. 

Особое внимание в течение последних двух десятилетий уделяется повышению качества жизни больных раком молочной железы. Актуальность данной проблемы связана с тем, что благодаря значительным успехам в комплексном лечении больных раком молочной железы отмечается увеличением продолжительности жизни данной категории пациенток, а также с ростом контингента больных более молодого возраста, для которых внешний вид имеет далеко не последнее значение. Оценка качества жизни больных раком молочной железы включена во многие международные клинические протоколы. 
Одним из этапов решения данной проблемы явилось выполнение органосохраняющих операций, которые в определенном числе случаев позволяли получить приемлемый косметический эффект и уменьшить выраженность психоэмоциональных нарушений. Тем не менее, данные литературы, посвященные этому вопросу, указывают на то, что хороший и удовлетворительный косметический результат при выполнении вышеуказанных операций отмечается только у каждой третьей женщины. Это связано как с особенностями локализации опухоли в молочной железе, так и соотношением размеров самой молочной железы и опухоли. 
Следующим шагом к улучшению качества жизни больных РМЖ явилось выполнение различных видов реконструктивных операций на молочной железе. Попытки хирургического восстановления молочной железы после радикальных мастэктомий предпринимались еще в XIX веке, а точнее в 1858 году. Одним из первых, кто предложил заместить удаленную молочную железу частью противоположной, стал Verneuil [18]. Различные модификации данной операции были предложены в последствии Frabke, 
Leguen (1898), Gobell (1902), Payr (1906), Harris (1949) и другими хирургами.

Другим направлением в реконструкции молочной железы явилась разработка методик с использованием кожно-жировых лоскутов на питающих мышечных ножках. Так появился торакодорсальный лоскут – лоскут из широчайшей мышцы спины описанный Tansini в 1906 году. Положительными качествами данного лоскута являются стабильность его кровоснабжения, высокая мобильность, небольшая травматичность операции. Недостатком – недостаточный объем перемещаемых тканей. Лишен этого недостатка поперечный ректо-абдоминальный лоскут на основе прямой мышцы живота (TRAM – лоскут), описанный J. Fernandez в 1968 году. Большой объем мягких тканей данного лоскута позволяет расположить его на грудной клетке в любом нужном направлении. Кроме того, использование TRAM – лоскута сопряжено с одномоментным выполнением абдоминопластики, что всегда положительно оценивается пациентками. Однако для данного лоскута характерно неустойчивое кровоснабжение – что по данным литературы, приводит к развитию краевых некрозов – в 17,6 - 44,0 % случаев, к пролапсу передней брюшной стенки – в 3,8% случаев и возникновению послеоперационных грыж в – 0,2-16%, – а также травматичность и длительность хирургического вмешательства. В литературе есть указания о возможности использования для маммопластики пахового лоскута, кожно-мышечного лоскута из большой ягодичной мышцы и др. . Однако широкого применения они не нашли. 
Наряду с развитием реконструктивной хирургии, предполагающей использование лоскутов на питающей ножке, стало развиваться направление, связанное с применением микрохирургической техники, и как результат 
– внедрение в практику свободных кожномышечных лоскутов. Основным и фатальным осложнением данных лоскутов является тромбоз сосудистых анастомозов, который, по данным литературы, составляет 5-10% случаев. Следующим направлением в развитии реконструктивных операций на молочной железе явилось использование аллопластических материалов – эндопротезов на основе силикона. Реконструктивным операциям с использованием имплантатов посвящено большое количество как отечественных, так и зарубежных работ. Все они свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем эстетическом эффекте подобных операций. Однако применение силиконовых имплантатов также не лишено недостатков и осложнений. Так, по литературным данным, констриктивный фиброз капсулы эндопротеза наблюдается в 4-12% случаев, инфекционные осложнения отмечены в 2-4% случаев. Одним из существенных недостатков имплантации протезов после радикальной мастэктомии является недостаток кожи в области удаленной железы для укрытия протеза. На начальных этапах внедрения реконструктивных операций на молочной железе из-за опасения возможного вовлечения в опухолевый процесс – отступив не менее 5 см от краев опухоли! – всегда иссекался участок кожи. При этом на вновь сформированной железе получались большие кожные «заплатки». Они резко отличались по цвету от окружающей кожи и тем самым ухудшали косметический эффект операции. 
Проведенные F.R. Carramashi исследования, доказавшие возможность и безопасность сохранения кожи над опухолью у больных с Т1 и Т2, при отсутствии клинических данных за ее опухолевое поражение, стали одними из основополагающих для разработки кожесохраняющей мастэктомии с первичной реконструкцией у больных с первичнорезектабельным раком молочной железы. Кожу над опухолью иссекают в том случае, если выполнялась открытая или трепанбиопсия опухоли. В литературе не представлено ни одной работы, которая хотя бы косвенно подтверждала ухудшение результатов безрецидивной и общей выживаемости больных, которым выполнена мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы в соответствии с имеющимися показаниями.
Современные методики реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии, будь это использование силиконовых имплантатов или перемещение кожно-мышечных лоскутов, сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объема молочной железы. Несмотря на значительный прогресс в области реконструктивно-пластической хирургии, связанного с разработкой большого количества методик, эта проблема, а также проблема заметных рубцов после реконструкции создают необходимость в дальнейшем совершенствовании подходов к реконструкции молочной железы после мастэктомии.
В маммологическом отделении Черниговского облонкодиспансера автором, а также командой хирургов и анестезиологов широко используются методики реконструкции молочной железы, сочетающие в себе кожесохраняющую резекцию молочной железы с первичной 
маммопластикой кожно-жировыми лоскутами или в сочетании с 
имплантатами [13].
Основными отличительными признаками данной методики являются:
– создание широкого доступа, позволяющего радикально иссечь всю ткань молочной железы в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой, что отвечает онкологическим канонам;

– одномоментное иссечение избытка кожных лоскутов, что создает хорошие условия для выполнения последующей маммопластики.
При недостаточной выраженности подкожной клетчатки, что наблюдается у более молодых пациенток, данная методика сочетается с одномоментным эндопротезированием, что позволяет восстановить форму и объем 
оперированной груди.
Данные литературы, а также собственный опыт показали, что реконструктивно-восстановительные операции на молочной железе у 
онкологических больных не влияют на течение болезни, не препятствует проведению специального лечения, не затрудняют наблюдение за состоянием зоны операции. Наряду с этим маммопластика позволяет решить проблему косметических последствий радикальных вмешательств на молочной железе,  что положительно влияет на качество жизни данной категории больных. 
Одномоментное восстановление молочной железы является перспективным направлением модификации онкологических операций.

ЛИТЕРАТУРА: 

1. Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Гайнуллин 
Р.М. Осложнения после реконструкции груди TRAM – лоскутом //Межд. 
Симпозиум «Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии». Москва. 
– М. – 1997. – С.125 
2. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия //СанктПетербург. – 1998г. – С. 743 
3. Блохин С.Н., Портной С.М., Акопян А.С., 
Лактионов К.П. Реконструкция молочной 
железы при раке //Вопросы онкологии. 
– 1998. – том 44. - №4. – С. 449-451 
4. Вишневский А.А. и др. Выбор хирургической техники при восстановлении молочной железы //Всероссийская конф. 
«Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы». – М. – 1996. 
5. Дружков Б.К. Способ радикальной резекции молочной железы с одномомент-
ARS MEDICA №1 (21) ЯНВАРЬ 2010 
ной пластикой собственными тканями 
//Материалы V Всероссийского съезда 
онкологов. 2000. - Т.3. - С.28 

6. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы //Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии. - 1989. – С. 95-96 
7. Летягин В.П., Артюшенко Ю.В., Иванов 
В.М. Первичные реконструктивно-восстановительные операции после мастэктомии по поводу рака //I всесоюзный 
симпозиум «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы». 
– 1984. – С. 64-65 
8. Лукомский Г.И., Миронова О.Ю., Меньшикова Г.К. Пластика молочной железы 
силиконовыми протезами //Вестник хирургии. – 1988. - № 1. – С. 121-128 
9. Малыгин Е.Н. Реконструктивно-пластические операции молочной железы при 
раке. Автореф.докт.дис. Москва-1990 
10. Малыгин С.Е., Малыгин Е.Н., Сидоров 
С.В., Кондрашов В.В. Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы /С. Малыгин 
//Мастэктомия [Электронный ресурс] 
Режим доступа: http: //www. rosoncoweb. 
ru /library/2001/02. htm – Дата доступа: 
25.10.2006г. 
11. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов 
А.И. Эффективность органосохраняющих 
операций при раке молочной железы T12N0 // 
12. Вопр. онкол. - 1998. - Т.44. - С.439-442 
13. Сидоров С.В. Одномоментная и отсроченная реконструкции молочной железы 
с использованием собственных тканей у 
онкологических больных // Автореф.докт. 
дис. Новосибирск. – 1997 
14. Шаповал Е.В., Залуцкий И.В., Курилович Н.Н. //пат. 11141 Республики 
Беларусь, МПК (2006) А 61В 17/00; заявитель: Государственное учреждение 
«Республиканский научно-практический 
центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова» – № а 20060103; заявл. 09.02.06.; опубл. 24.06.08 
15. Feller A.M. Free Trem, results and abdominal wall function //Clin. plast. Surg. – 1994/ 
-Vol. 1. – P. 223-230 
16. Gherardini G. et al.Pedicled compared with 
free transverse rectus abdominis myocutaneous flaps in breast reconstruction //Scand. 
J. Plast. Reconstr. – 1994. – Vol. 28(1). – P. 
69-73 
17. Gibney, J. Use of a permanent tissue expander for breast reconstruction //Plast. 
reconstr. Surg. – 1989. – Vol. 84. -№ 4. 
– P. 607-620 
18. Mansfield, Carl M.;Komarnicky, Lydia 
T.;Schwartz, Gordon F.;Rosenberg, Anne 
L.;Krishnan, Leela;Jewell, William R.;Rosato, 
Francis E.;Moses, Melvin L.; Haghbin, 
Mahroo;Taylor, Janet Ten-year results in 1070 
patients with stages I and II breast cancer 
treated by conservative surgery and radiation 
therapy //Cancer -1995.-Vol. 75. -N 9.-P. 
2328-2336 
19. McGraw J.B., Maxwell G.P. Early and late 
capsular «deformation» as a cause of unsatisfactory results in the latissimus dorsi breast 
reconstruction //Clin.plast.Surg. – 1988. – 
Vol. 15. – P. 15 
20. McCraw J.B. The fleur-de-lis latissimus 
dorsi flap //Presented at the Sixth Ann. 
Southeastern Breast reconstr.Symp.Atlanta 
GA. – 1990. – Jan. 26-28 
21. Paletta C.E., Bostwick J., Nahai F. The inferior gluteal free flap in breast reconstruction 
// Plast. reconstr. Surg. – 1989. – Vol. 84. 
– P. 875 
22. Schusterman M.A. et al. The free transverse 
rectus abdominus musculocutaneous flap 
for breast reconstruction: one center’s experience with 211 consecutive cases //Ann. 
plast. Surg. – 1994. – Vol. 32. – P. 234-242 
23. Tansini, I. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mammela //Gas. Med. Ital. 
– 1906. – Vol. – 57. – P. 141 
24. Yshida, S.H. et al.Minireview – Silicone breast 
implants //Immunotoxic and epilemiologic 
issues. Life Sciences. – 1995. – Vol. 56. – P. 
1299-1300 

 
Олександр Миколайович Заїка, лікар-мамолог вищої категорії, завідувач поліклінічним відділенням 
 
Чернігівський обласний онкологічний диспансер