РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВЛЮВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ ПІСЛЯ ОБСТРУКТИВНИХ РЕЗЕКЦІЙ ТОВСТОЇ КИШКИ | Чернігівський обласний онкодиспансер
Ви є тут

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВЛЮВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ ПІСЛЯ ОБСТРУКТИВНИХ РЕЗЕКЦІЙ ТОВСТОЇ КИШКИ

Представлен анализ реконструктивно-восстановительных операций после обструктивной резекции толстой кишки. Послеоперационные осложнения составили – 11,7 %. Наиболее частое осложнение – частичная несостоятельность швов межкишечного анастомоза при наложении его конец в конец – 3,9 %. Летальность в исследовании составила – 1,1 %.

Ключевые слова: реконструктивно-восстановительные операции, виды, осложнения, летальность. 

Актуальность: В последние десятилетие во всем мире наметилась стойкая тенденция к увеличению заболеваемости на колоректальный рак (КРР) [1,7,11]. Параллельно с этим увеличилось и абсолютное число осложненных форм последнего, которые наблюдаются до 60 – 70 % случаев [2–6]. Наиболее частыми осложнениями ККР являются: обтурационная кишечная непроходимость (до 80 – 85 %); перифокальное воспаление (12 – 35 %); перфорация опухоли (2 – 27 %); кровотечение (4 – 15 %) [2–6,8].
Пациенты с осложненными формами опухолевого процесса толстой кишки, преимущественно по линии экстренной медицинской помощи, поступают в ургентные и общехирургические клиники, где им, в лучшем случае, выполняют обструктивную резекцию толстой кишки (ОРТК). Основные аргументы отказа от выполнения первично-восстановительных операций в данном случае связаны с высокой частотой несостоятельности межкишечного анастомоза, техническими сложностями формирования последнего при наличии осложненного течения КРР и высокой частотой послеоперационных осложнений. Помимо осложненного течения опухолевого процесса, показанием к выполнению обструктивных резекций для многих исследователей служат: неблагоприятные топографо-анатомические взаимоотношение органов брюшной полости и малого таза, тяжелая сопутствующая патология, пожилой и старческий возраст пациентов. По данным литературных источников, почти 40 % выполненных обструктивных резекций толстой кишки приходятся на неосложненные формы заболевания [2,3,5,6,8]. 
Наличие перманентной колостомы значительно снижает социально-трудовую и психологическую адаптацию, качество жизни пациентов и требует существенных материально-экономических затрат на комплексный уход за стомой [1,4,11].
Восстановление непрерывности кишечного тракта после обструктивных резекций толстой кишки является одним из самых технически сложных и травматичных вмешательств в колоректальной хирургии. Восстановление естественного пассажа по кишечнику выполняют не более чем у 20 % онкологических пациентов и основной причиной отказа от операции является прогрессирование опухолевого процесса. Так, среди пациентов, перенесших операцию Гартмана по поводу КРР, частота выполнения реконструктивно-восстановительного этапа колеблется от 17 до 44 % [3,5,6,8,11]. Дополнительно к неблагоприятным факторам, препятствующим успешному восстановлению естественного пассажа кишечного содержимого, относят выраженный рубцово-спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, препятствующий адекватной мобилизации сегментов толстой кишки; наличие большого диастаза между апроксимированными сегментами кишечника, что требует расширения объема мобилизации и зачастую резекции кишки; наличие воспалительных и рубцовых изменений в кишечной стенке, что также регламентирует расширение объема резекций; высокий риск повреждения при мобилизации целостности петель тонкой кишки а также соседних органов и сосудов. Все вышеуказанные факторы резко увеличивают травматичность оперативного вмешательства. Таким образом, травматичность реконструктивно–восстановительной операции в значительной степени определяет высокую частоту послеоперационных осложнений, что за данными медицинской литературы составляет 32 – 60 %. Летальность достигает до 8 % и в основном связана с несостоятельностью толстокишечных анастомозов [3,6,8,11].
Цель исследования: проанализировать способы и непосредственные результаты реконструктивно-восстановительных операций, а также заболеваний потребовавших их выполнения, у пациентов перенесших обструктивные резекции толстой кишки.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 179 случаев реконструктивно-восстановительных операций выполненных на базе отделения абдоминальной хирургии Черниговского областного онкологического диспансера у больных перенесших обструктивную резекцию толстой кишки за период с 1990 по 2014 гг. Среди оперированных больных мужчин было 95 (53%), женщин – 84 (47%). По возрасту пациенты распределились таким образом: до 40 лет – 9 (5,0 %), 41-50 лет – 24 (13,4 %), 51-60 лет – 25 (14,0 %), 61-70 лет – 82 (45,8 %), более 71 года – 39 (21,8 %). Средний возраст составил 64±1,28.
В 153 случаях (85,5 %) реконструктивно-восстановительные операции выполнялись после обструктивной резекции толстой кишки в связи со злокачественными заболеваниями толстого кишечника: при раке сигмовидной кишки – 86 случаев; при раке прямой кишки – 53 случая; при раке селезеночного угла ободочной кишки – 7 случаев; при раке нисходящего отдела ободочной кишки – 5 случаев; при раке поперечной ободочной кишки – 1 случай; при первично-множественном раке ободочной кишки (рак нисходящего отдела и сигмовидной кишки) – 1 случай. 
В 26 случаях (14,5 %) реконструктивно-восстановительные операции выполнялись после обструктивной резекции толстой кишки не по поводу злокачественных заболеваний: перфорация дивертикула сигмовидной кишки – 8 случаев, псевдовоспалительная опухоль сигмовидной кишки – 7 случаев; глубокий инвазивный эндометриоз – 2 случая; по одному случаю: лейомиома сигмовидной кишки, травматический разрыв сигмовидной кишки, болезнь Крона, хронический неспецифический язвенно-некротический колит в области ректосигмоидного отдела ободочной кишки, заворот сигмы, тромбоз сосудов брыжейки сигмовидной кишки, огнестрельное ранение брюшной полости, абдоминальный актиномикоз 
Обструктивные резекции толстой кишки выполнялись в других лечебных учреждениях при неонкологических заболеваниях во всех случаях, а при КРР – в 75 % случаях.
Рекоструктивно-восстановительные операции у онкологических больных выполнялись в сроки от 5 до 6 месяцев после обструктивных резекций - достаточный срок для проведения курса адьювантной химиотерапии, проявления канцероматоза и метастазов при агрессивных вариантах опухоли. Необходимо отметить, что наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием для восстановления непрерывности толстой кишки. В таких случаях учитывается общее состояние пациента, степень распространенности опухолевого процесса, возможность вторичной хирургической циторедукции, эффективность и перспективность химиотерапии и таргентной терапии. У неонкологических больных операции выполнялись в сроки от 4 месяцев до 1 года, что необходимо для стихания воспалительных процессов в брюшной полости.
Предоперационный диагностический алгоритм предусматривал решение следующих задач :
1. Оценка длинны и состояния функционирующих и отключенных отделов толстой кишки. Анализировали данные полученные после проведения фиброколоноскопии, ректороманоскопии, ирригоскопии;
2. Оценка топографо-анатомических взаимоотношений в брюшной полости и малом тазу, рестадирование при злокачественных новообразованиях. Использовали результаты КТ, УЗИ, ирригоскопии.
3. Определения объема, риска и тяжести планируемого оперативного вмешательства, оценка анальной континенции. 
4. Мотивация пациента на восстановление естественного образа тела.
Подготовку кишечника осуществляли путём механической очистки приводящего отдела ободочной кишки и культи прямой кишки.
Метод восстановления непрерывности кишечника и объем резекции толстой кишки окончательно определяли субоперационно в зависимости от выраженности рубцово-спаечного процесса, состояния культи толстой кишки. Кардинальное значение имеет длинна и состояние культи толстой кишки. Так, при длине культи толстой кишки более 10 см формировали внутрибрюшной анастомоз; при длине культи менее 10 см – проводили мобилизацию культи прямой кишки, иногда до тазовой диафрагмы, с последующей эвагинацией ее на промежность и низведением через анальный канал проксимальных отделов толстой кишки с избытком и формированием ручного отсроченного ректоободочного анастомоза (операции с низведением эвагинационным способом, pull-through operation). При невозможности провести мобилизацию культи прямой кишки выполняли операцию Дюамеля.
Реконструктивно-восстановительные операции с низведением ободочной кишки на промежность эвагинационным методом выполнены у 40 (22,3 %) пациентов, среди них: операции с низведением сигмовидной кишки – 6 (3,3 %) случаев; низведение проксимальных отделов ободочной кишки – 27 (15%) случаев; низведение проксимальных отделов ободочной кишки через брыжейку тонкой кишки – 7 ( 4 %) случаев. Операция Дюамеля использовалась в 5 (2,7 %) случаях.
Восстановительные операции с формированием внутрибрюшинного анастомоза выполнены у 134 (75 %) пациентов. Среди них: сигморектоанастомоз - 96 (53,6 %) случаев; трансверзосигмоанастомоз – 16 (8,9 %) случаев; сигмосигмоанастомоз – 12 (6,7 %); трансверзотрансверзоанастомоз – 1 (0,5 %); трансверзоректоанастомоз – 2 (1,1 %); трансверзо(сигмо)ректоанастомоз с ретроиллеальным формированием анастомоза – 3 (1,6 %) случаев; межкишечный внутрибрюшной анастомоз с сохранением стомы – 4 (3,1 %) случаев (колостому закрывали через 3–4 недели после операции).
При формировании межкишечного соустья отдавали предпочтение терминотерминальным анастомозам как более физиологическим, использовали двухрядных кишечный шов. В некоторых случаях прибегали и к формированию латеролатеральных анастомозов (во избежание излишней мобилизации сегментов кишечника, наличии выраженных атрофических изменений в отключенных отделах толстой кишки, несопоставимости диаметров аппроксимированных сегментов и т.п.). 
В 22 (12.2%) случаях выполняли дополнительные операции в объеме: резекция петель тонкой кишки – 10; резекция терминального отдела тонкой кишки с куполом слепой кишки и наложением илеоасцендоанастомоза – 1; надвлагалищная ампутация матки с придатками – 2; аднексэктомия – 3; атипические резекции печени при солитарных метастазах в печени – 5; пластика послеоперационной вентральной грыжи герниопластической сеткой – 1. 
Результаты: Послеоперационные осложнения наблюдались в 21 (11,7 %) случае. Среди них: недостаточность межкишечного анастомоза – 7 (3,9 %) случаев ( в 6 пациентов проводилось консервативное лечение, а в одном случае выполнена релапаротомия, трансверзостомия, санация и дренирование брюшной полости, стома закрыта через 1 месяц); госпитальная пневмония – 5 (2,8 %), ОССН – 2 (1,1 %), все летальные; ятрогенная травма мочеточечника – 2 (1,1 %), проведено ушивание ранения мочеточника интраоперационно; нагноение послеоперационной раны – 2 (1,1 %), спаечная тонкокишечная непроходимость – 1(0,6 %), выполнена релапаротомия, адгезиолизис; некроз низведённой ободочной кишки – 1(0,6 %); очаговый некроз поперечно-ободочной кишки – 1 (0,6 %), выполнена релапаротомия, резекция поперечно-ободочной кишки, трансверзостомия. Все случаи несостоятельности межкишечного анастомоза наблюдались у больных после формирования анастомоза конец-в-конец, при анастомозе бок-в-бок несостоятельности в нашем исследовании не зарегистрировано. Послеоперационная летальность составила 2 (1,1 %) случая.
Выводы:
Реконструктивно-восстановительные операции после обструктивных резекций толстой кишки являются технически сложными и травматическими вмешательствами, но значимо улучшают качество жизни, психо-социальную и трудовую адаптацию пациентов, а также уменьшают экономические затраты за счет ликвидации расходов на средства ухода за стомой.
Оптимальным сроком выполнения реконструктивных операций у онкологических больных является 5–6 месяцев после предыдущего оперативного вмешательства.
Метод восстановления непрерывности толстой кишки определяется объёмом предыдущей операции, состоянием функционирующих и отключенных отделов кишки, топографо-анатомическими взаимоотношениями органов. 
Наиболее частым послеоперационным осложнением является частичная недостаточность швов межкишечного анастомоза. 
Ерко И.П., Балабушко С.Б.
Черниговский областной онкологический диспансер, отделение абдоминальной хирургии