Ви є тут

ОНКОХІРУРГІЯ: СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ВИБІР ВИДУ АНЕСТЕЗІЇ

УДК 616-089.5  М.В.Анищенко Онкохирургия: современный взгляд на выбор вида анестезии,  Черниговский областной онкологический диспансер. В статье изложены основные патофизиололгические изменения, обусловленные наличием злокачественной  опухоли, систематизирована доказательная база по анестезиологическому обеспечению в различных областях общей хирургии и гинекологии, обоснована целесообразность использования  наиболее приемлемых  видов и методов анестезии для  определенных онкохирургических вмешательств.

Ключевые слова: онкохирургические операции, пролонгированная  грудная эпидуральная анестезия, двухсегментарная комбинированная   спинально-эпидуральная (КСЭА)  анестезия, эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной внутривенной седацией, торакальная паравертебральная блокада (ПВБ), общая анестезия (ОА),   спинномозговая анестезия (СА). 

 

1. Вступление.

На современном этапе развития медицины доказательная база является неотъемлемой  составляющей разрабатываемых протоколов и стандартов лечения, предназначенных для оказания более эффективной и безопасной помощи пациентам. Особенно актуальным является наличие стандартов, регламентирующих оказание помощи онкологическим пациентам, которые подвергаются воздействию крайне агрессивных методов лечения. И если для основных направлений  онкологии такие стандарты уже разработаны и внедрены в клиническую практику, то для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при различных локализациях рака, нет даже ориентировочных рекомендаций.     

Опираясь на  данные мировых исследований в области анестезиологии, а также анализируя собственный клинический опыт, можно обосновать целесообразность применения и рекомендовать к широкому использованию  определенные виды и методы обезболивания  при некоторых онкохирургических вмешательствах.     

 

2. Особенности анестезиологического обеспечения пациентов с онкопатологией.

 

 
 

Развитие и прогрессирование злокачественного процесса сопровождается выраженными изменениями гомеостаза, реактивности и сбалансированности в функционировании регуляторных систем организма.

 

Неизбежно сопутствующий опухоли стресс приводит к значительным сдвигам в нейрогуморальном балансе, перво­начально являющихся проявлением адаптивных реакций. Однако нередко эти сдвиги становятся чрезмерными и явля­ются отправной точкой процессов, приводящих к развитию осложнений лечения.

Большинство пациентов с онкопатологией являются ли­цами пожилого и старческого возраста, для многих из кото­рых характерно наличие сопутствующих хронических забо­леваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеваритель­ной, эндокринной систем, а также вторичных иммунодефицитов, сосудистых поражений мозга, нижних конечностей и др. Злокачественной опухоли сопутствует синдром эндоген­ной интоксикации, выраженность которого значительно уси­ливается при оперативном вмешательстве и проведении химиолучевой терапии. Сам опухолевый процесс, в зависимос­ти от локализации, приводит к тем или иным функциональ­ным или органическим нарушениям: сердечно-легочной, почечно-печеночно недостаточности, кахексии, анемии, гиповолемии, гиперкоагуляции, механической желтухе, кишеч­ной непроходимости и т. д.

Особенностью оперативного лечения в онкологии являет­ся выполнение нередко комбинированных и расширенных хирургических вмешательств, не прогнозируемых по времени и объему, сопряженных с высокой травматичностью и мас­сивной кровопотерей. Зачастую прооперированные пациенты подвержены релапаратомиям, которые вызваны послеоперационными осложнениями, а также операциям по неотложным показаниям, свя­занным с кровотечением, перитонитом, непроходимостью.

В последние годы взгляды на операбельность больных со злокачественными новообразованиями в их поздних стадиях сместились в сторону радикализма. В частности, увеличилось количество расширенных радикальных вмешательств, сопровождающихся обширной лимфодиссекцией и затрагивающих ряд стрессогенных органов и тканей (индексы В, Г в классификации СОАР  Гологорского). Выполнение такого рода операций обязательно сопровождается активацией эндокринно-метаболического и системного воспалительного  ответа, приводит к выраженной иммуносупрессии и, как следствие, к увеличению частоты  различных интра и послеоперационных осложнений. Хирургический операционный стресс, оказывая негативное влияние на иммунную систему, опосредовано способствует диссеминации опухоли и раковой прогрессии. 

Предполагается минимум три периоперационных фактора, которые могут сдвигать баланс в сторону развития опухоли из циркулирующих в кровотоке опухолевых клеток. Первый – это хирургическая операция, которая способствует высвобождение опухолевых клеток в циркуляцию, подавление клеточно-опосредовательного иммунитета, включая цитотоксические Т-клетки и естественные клетки киллеры (NK-cell), снижение циркулирующей концентрации опухоль-связанных антиангиогенных факторов, увеличение концентрации проангиогенных факторов (сосудистый эндотелиальных фактор роста), а также высвобождение факторов роста, которые способствуют росту локальных и отдаленных злокачественных клеток. Второй фактор – ингаляционная анестезия, которая нарушает иммунную функцию за счет угнетения нейтрофилов, макрофагов, дентрических клеток, Т-клеток и NK-клеток. Третий фактор – это опиоиды, которые нарушают и клеточный и гуморальный иммунитет. Более того, морфин является проангиогенным активатором и способствует росту опухоли. Следовательно, неопиоидная аналгезия помогает сохранить функцию NK-клеток по данным исследований на животных и у людей, а также снизить метастатическое распространение опухоли в исследованиях у крыс.

3.Требования, предъявляемые к анестезиологическому обеспечению онкохирургических операций.

Принимая во внимание изложенное выше, пациенты со злокачественными новообразованиями являются лицами с ог­раниченными компенсаторно-адаптационными возможностя­ми, низким функциональным резервом и, как следствие, высо­ким риском интра- и послеоперационных осложнений различ­ной степени тяжести, возрастающим по мере увеличения объ­ема и продолжительности операции. Согласно принятым классификациям операционно-анестезиологического риска, это пациенты 3-4-го класса по АSА и 3-4В, Г по Гологорскому. Анестезиологическое обеспечение у этой категории пациентов выходит за рамки обычного обезболивания и, по  сути, должно являтся основной протективной составляющей периоперационной интенсивной терапии, обеспечивающей комплексную многоуровневую защиту от многочисленных факторов агрессии, способствующей максимально быстрому восстановлению гомеостаза и препятствующей раковой диссеминации. 

Учитывая характерные патофизиологические изменения, а также особенности оперативного лечения таких пациентов, анестезиологическое обеспечение у этой категории лиц должно удовлетворять следующим требованиям:

- создание мощной антистрессорной и антиноцицептивной защиты при минимальном   воздействии на органы и системы организма;

- использование  многоуровневой  анестезии  путем включение в схемы обезболивания нейроаксиальных блокад, регионарной и местной анестезии;

- отсутствие иммуносупрессивного действия, способствующего раковой диссеминации;

- управляемость и контролируемость анестезии;

- экономическая доступность, комфортность для пациента.

 

 

4. Рекомендуем виды и методы анестезии и в различных областях хирургии с позиции доказательной медицины.

 

Таблица 1. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию (торакотомия)

 

Рекомендуемые регионарные техники

Альтернативные регионар­ные техники

 До операции

  Торакальная эпидуральная

  ане­стезия МА + опиат +

  адреналин (болюс)

  Паравертебральная  

   анестезия МА (болюс)

Однократное спинальное    введение опиатов

 Во время операции

  Торакальная эпидуральная

  ане­стезия МА + опиат +

  адреналин (инфузия)

  Паравертебральная

  анестезия МА (инфузия)

Межреберная анестезия МА (инфузия)

После   операции

Боль интенсивная

(ВАШ > 50 мм)

  • Торакальная эпидуральная анестезия МА + опиат + адреналин (инфузия 2-3 дня)
  • Паравертебральная анестезия МА (инфузия 2-3 дня)
  • Межреберная анестезия МА (инфузия 2-3 дня)
  • В/в сильные опиаты методом КПА ± селективные ингибиторы ЦОГ- 2/традиционные НСПВП

Боль средней ин­тенсивности (ВАШ < 50 > 30 мм)

 

Парацетамол + традиционные НСПВП/селективные ингибиторы ЦОГ-2 ± слабые опиаты

Боль низкой

 ин­тенсивности

(ВАШ < 30 мм)

 

Парацетамол + традиционные НСПВП/селективные ингибиторы ЦОГ-2

 

 

 

 

Таблица 2. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию   (резекция кишечника)                   

 

Торакальная ЭА (отсутствие противопоказаний)

Общая анестезия (при противопоказаниях к ТЭА)

 

До операции

  До операции аналгезия не рекомендуется. Однократно метилпреднизолон у пациентов высокого легочного   риска

 

Во время операции

 

   ТЭА (МА + опиаты) + общая анестезия

Оперативные техники:

—    лапароскопическая техника

—    горизонтальный или кривой разрез

—    диатермия

—    нормотермия

 

В/в сильные опиаты

 

после операции

 

Боль интенсивная (ВАШ > 50 мм)

 

   ТЭА (МА + сильные опиаты)

  Сильные опиаты (в/в КПА) + селективные ингибиторы ЦОГ-2   или НСПВП

 Боль

 средней

 интенсив-ности  (ВАШ < 50 > 30 мм)

 Пошагово переходить к ИЦОГ-2 /НСПВП

+    парацетамол, сильные опиаты

  ме­тодом КПА + селективные

 ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные  НСПВП

Пошагово переходить к ИЦОГ-2 /НСПВП + парацетамол, сильные опиаты методом КПА + селективные ингибито­ры ЦОГ-2 или традиционные НСПВП

Боль низкой интенсивности (ВАШ < 30 мм)

 

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП + парацетамол ± слабые опиаты

 

 

 

 

 

 

Таблица 3. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию (лапароскопическая холецистэктомия)

 

 

До операции

 Пациенты низкого риска

 Системная аналгезия (ИЦОГ-2, габапентин, дексаметазон)   Регионарная аналгезия (длительные МА для инфильтрации раны)

 Общая анестезия + ЭА (пациенты  высокого легочного риска)

 

Во время операции

ОА + низкое давление С02, лаваж ЫаС! + отсасывание + НСПВП  в конце операции, ИЦОГ-2, короткие сильные опиаты +  длительные МА для инфильтрации раны, орошение брюшной  полости МА, комбинация орошения и инфильтрации

 Комбинированная эпидуральная +  общая анестезия

После операции

 Боль любой интен­ сивности

Традиционная аналгезия: НСПВП/ИЦОГ-2 Парацетамол

Опиаты для дополнительной аналгезии Ранняя выписка — < 24 часов

 Эпидурально МА + сильные опиа­ты

 в раннем послеоперационном периоде

 

 

 

 

 

 

Таблица 4. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию (абдоминальная гистерэктомия)

 

Общая анестезия или СА (пациен­ты низкого риска)

ЭА + поверхностная общая анестезия или КСЭА (пациенты высокого риска)

 

До операции

  До операции аналгезия не рекомендуется, если это не нужно для обеспечения

  установ­ления аналгезии + когнитивные техники

 

Во время опера­ции

 

Оперативные техники:

  • абдоминальная гистерэктомия или
  • с  лапароскопической поддержкой
  • разрез по Пфанненштилю
  • диатермия

 

Техники аналгезии:

  • заблаговременно для обе­спечения    адекватной аналгезии на момент просыпания больных
  • инфильтрация раны местным анестетиком

 

Музыка

После операции

 

Боль интенсивная (ВАШ > 50 мм)

 

В/в сильные опиаты методом КПА +   селективные ингибиторы ЦОГ-2 или   традиционные НСПВП

 

   Эпидурально местные анестетики + сильные опиаты

 

Боль средней интен­сивности

(ВАШ < 50 > 30 мм)

 В/в сильные опиаты методом КПА +  селективные ингибиторы ЦОГ-2 или  традиционные НСПВП

Пошаговое снижение: селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП ± слабые опиаты

 

Боль низкой интен­сивности (ВАШ < 30 мм)

 

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП + парацетамол ± слабые опиаты

 

 

 

Таблица 5. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава)

 

 

 

Общая анестезия

 

 Общая анестезия +  блоки перифериче­ских нервов

 

СА + общая анестезия или в/в седация

 

ЭА + общая ане­стезия

 

До операции

 

                                            До операции аналгезия не рекомендуется

 

 

Во время операции

 

Сильные длительные  опиаты для аналгезии на момент просыпа­ния

 

Блоки п.ТетогаНз или роз1епог 1итЬаг р1ехиз

 

 Однократная СА МА +    морфин

 

ЭПА МА + опиат Не использовать

 Цементное протезирование имеет преимущество для отдаленных исходов. Хирургические дренажи

  и инфильтрация раны не рекомендуются

 

После операции(боль  интенсивная)

 

 Парацетамол + селек­тивные ингибиторы ЦОГ-2 или традици­онные НСПВП  + в/в сильные опиаты ме­тодом КПА или инъек­ции по плану

 

 Продленные блоки не­рвов (длительная инфузия или болюсные вве­дения через катетер) + селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традицион­ные НСПВП ± сильные опиаты в/в

 

 Обеспечить системное управление болью по мере регресса блока, используя селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП ± сильные опиаты в/в

 

 Установить эпиду- ральную инфузию на момент регрес­са блока, ± КПЭА, ± сильные опиаты в/в

 

 После операции

 (боль средней и     низкой интенсивности)

 

 

Парацетамол + селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП ± слабые опиаты

 

 

 

1.Эпидуральная анестезия (ЭА) определенно не показана для многих других типов абдоминальных операций (открытая гистеректомия, лапароскопическая резекция кишки, адреналектомия или  нефректомия). Anesthesiology: January 2010 - Volume 112 - Issue 1 - pp 220-225

2. Продленная инфузия местного анестетика (МА) в рану снижает интенсивность боли (в покое и при движении), потребность в опиатах, частоту послеоперационной тошноты и рвоты и сокращает пребывание больного в клинике; удовлетворение больного выше без разницы в частоте раневых инфекций (Level I)

3. В сравнении с торакальной эпидуральной анестезией (ТЭА), продленная торакальная паравертебральная блокада (ПВБ) дает сходный уровень аналгезии с лучшим профилем безопасности (реже задержки мочи, гипотензия, тошнота и рвота, респираторные осложнения (Level I).

4. Время однократного введение аналгетика (до- vs после разреза), определяемое как pre-emptive аналгезия, имеет значительный эффект на послеоперационное обезболивание при ЭА и может иметь при инфильтрации раны МА и использовании НСПВП (Level I).

5. Противоспалительный эффект МА является стойким и сохраняется через 36 часов после прекращения их введения.

6. Для всех типов хирургических вмешательств эпидуральная аналгезия (ЭА) (за исключением ЭА с использованием только гидрофильных опиатов) обеспечивает лучшее послеоперационное обезболивание в сравнении с парентеральным (включая КПА) использованием опиатов (Level I).

7. Эпидуральное введение МА улучшает оксигенацию и снижает частоту легочных инфекций и других легочных осложнений в сравнении с парентеральным использованием опиатов (Level I).

8. Торакальная ЭА (ТЭА) с использованием МА улучшает восстановление кишечника после абдоминальных операций (включая колоректальные операции); после открытых абдоминальных операций на аорте длительность эндотрахеальной интубации и механической вентиляции снижается, как и частота инфаркта миокарда (ИМ), острой дыхательной недостаточности, желудочных осложнений и почечной недостаточности (Level I [Cochrane Review]).

9. ТЭА снижает частоту пневмонии и потребность в вентиляции у пациентов с множественными переломами ребер (Level II).

10. Комбинация ТЭА с МА и нутритивной поддержкой приводит к сохранению общего количества белка после операции на верхнем этаже брюшной полости (Level II).

11. Поясничная ЭА снижает частоту окклюзии трансплантатов после периферических сосудистых операций (Level II).

12. Периоперационная ЭА с внутривенным введением кетамина снижает гипералгезию и длительную боль до 1 года после операций на кишечнике в сравнении с одной внутривенной аналгезией (N) (Level II).

13. Частота послеоперационных тромбоэмболических осложнений в ортопедии (анализ 22 рандомизированных контролируемых исследований) при системном введение наркотических аналгетиков - 62%, при длительной эпидуральной инфузия МА-28.7%. Продленная ЭА препятствует гиперкоагуляции, не влияя на физиологические механизмы свертывания.

14. При оперативных вмешательствах высокого риска у пациентов с кардиальной патологией необходимо рассмотреть выполнение торакальной эпидуральной анестезии (Level IIa A)

15. С сравнении с опиатной аналгезией, продленная блокада периферических нервов (независимо от расположения катетера) обеспечивает лучшую послеоперационную аналгезию и приводит к снижению количества используемых опиатов, а также тошноты рвоты, зуда и седации (Level I)

16. В сравнении с ТЭА, продленная торакальная паравертебральная блокада дает сходный уровень аналгезии с лучшим профилем безопасности (реже задержки мочи, гипотензия, тошнота и рвота, респираторные осложнения (Level I).

 

5. Абдоминальная и торакальная онкохирургия.

Выполняемые оперативные вмешательства ( гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, резекция пищевода торакоабдоминальным доступом, панкреатодуоденальная резекция, резекция тонкой кишки, резекция поперечно-ободочной кишки гемиколэктоми) отличаются наибольшей травматичностью и частотой периоперационных осложнений.

При выполнении онкологических операций на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости методикой выбора должна быть пролонгированная  грудная эпидуральная анестезия в сочетании с тотальной внутривенной анестезией  в условиях миорелаксации и искуственной вентиляции легких. Необходимость применения эпидуральной техники обусловлена  рекомендациями группы PROSPECT

( для торакотамии, резекции кишечника), а также целым  рядом исследований с высоким  уровнем доказательности, свидетельствующих о снижении частоты различных послеоперационных  легочных, почечных, желудочных, а также тромбоэмболических, ишемических и инфекционных осложнений. Эпидуральная анестезия с последующей послеоперационной аналгезией  предотвращает системный воспалительный и нейроэндокринный ответ, уменьшает выраженность катаболической реакции, способствует более быстрому разрешению пареза кишечника, улучшает качество послеоперационной аналгезии. Для повышения безопасности методики, надежного интра и послеоперационного  контроля  уровня аналгезии проведение грудной эпидуральной блокады в обязательном порядке предусматривает катетеризацию эпидурального пространства с проведением  в послеоперационном периоде мультимодальной аналгезии. Наиболее предпочтительным средством  для эпидуральной анестезиии и  последующей послеоперационной аналгезии является ропивокаин, как наиболее эффективный и безопасный препарат в своем классе, обладающий помимо всего и противоопухолевой активностью. Доза, объем, и концентрация этого местного анестетика  могут  значительно варьировать в зависимости от физического статуса пациента, объема и локализации оперативного вмешательства. В качестве адъювантов целесообразно добавление фентанила и адреналина в стандартных дозах. Внутривенными  компонентами с наилучшей управляемостью, обеспечивающими сон, амнезию, миорелаксацию, соответственно являются пропофол, мидазолам, тракриум. Использование ингаляционных анестетиков нежелательно из-за их иммуносупрессивного действия, однако в последнее время появляются данные исследований, показывающие наличие у некоторых из них (севофлюран, десфлюран) противоопухолевого эффекта. Субнаркотические дозы кетамина (до 0,5 мг/кг/ч) улучшают качество аналгезии и достаточно эффективно предотвращают  центральную сенситизацию и послеоперационную гипералгезию. На наиболее травматичных  этапах операции целесообразно введение  фентанила.  

 

При выполнении оперативных вмешательств на нижнем этаже брюшной полости (брюшно-анальная резекция прямой кишки, проктэктомия, экстирпация прямой кишки по Кеню, передняя резекция прямой кишки, операция Гартмана, резекция сигмовидной кишки и др.)  наиболее оптимальны следующие варианты анестезиологического обеспечения:

- двухсегментарная комбинированная   спинально-эпидуральная (КСЭА)  анестезия в сочетании с поверхностной внутривенной седацией;

- эпидуральная анестезия в сочетании с  внутривенной седацией

Как при первом, так при втором вариантах анестезиологического обеспечения приоритетным способом обеспечения газообмена является сохранение самостоятельного дыхания. Показания к проведению искусственной вентиляции легких должны определяться индивидуально с учетом имеющихся  дыхательных расстройств, глубины и длительности интраоперационной седации.  

Двухсегментарная  спинально-эпидуральная  анестезия в условиях поверхностной общей седации с сохраненным спонтанным дыханием  показана онкологическим пациентам с достаточными компенсаторными возможностями сердечнососудистой системы, особенно при наличии  хронических бронхолегочных заболеваний. (2-3 классы по ASA)

Использование спинномозговой анестезии в  чистом виде не подходит по причине короткого действия, а ЭА не обеспечивает необходимой глубины миорелаксации и быстроты начала операции.  Использование КСЭА при оперативных вмешательствах на толстом кишечнике имеет определенные преимущества над другими методами анестезии:

-быстрое начало оперативного вмешательства;

-обеспечивает адекватный уровень анестезии и релаксации во время операции,    которую при необходимости можно продолжить благодаря эпидуральному катетеру;

- стойкий обезболивающий эффект в послеоперационном периоде;

- низкая возможность возникновения постпункционного синдрома.

 

Эпидуральная анестезия в сочетании с  внутривенной седацией должна быть методикой выбора у онкологических пациентов высокого анестезиологического риска со значительно ограниченными функциональными резервами (ASA 3-4). Как правило, у этой категории больных  выполнение эпидуральной блокады в сочетании с поверхностной аналгоседацией прпофолом и субнаркотическими дозами кетамина обеспечивает более чем достаточный уровень аналгезиии  и антистрессорной защиты организма от операционной травмы. Для сохранения протективного эффекта всех регионарных методик последующая  мультимодальная аналгезия с их использованием  должна  быть неотъемлемой составляющей послеоперационной интенсивной терапии и проводиться в течение нескольких дней после хирургического вмешательства.

К положительным качествам вышеуказанных методик, по сравнению с общей     анестезией, можно отнести следующее:

1) сохраненное самостоятельное дыхание, даже при глубокой седации, позволяет оценивать проходимость дыхательных путей, газообмена, глубину анестезии и церебральное кровообращение;

2)менее влияют на дыхательную систему, поэтому подходит для пациентов с бронхиальной астмой, бронхитом или эмфиземой легких.

3) обеспечивают выраженную и адекватную анальгезию и миорелаксацию;

4) подходят при противопоказаниях к миорелаксантам (например, при миастении).

5) понижают не только артериальное а и венозное давление поэтому, может быть использована при радикальных операциях  для уменьшения кровотечения;

6) стимулируют перистальтику кишечника, что очень полезно при непроходимостях;

7) улучшает заживление анастомозов;

8) влияют на снижение частоты послеоперационных легочных осложнений, профилактику тромбоэмболии, раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта.

 

6.Онкогинекология.

При выполнении абдоминальной  гистерэктомии у  пациенток низкого риска,  согласно итоговых рекомендаций PROSPECT,   методикой выбора может быть либо общая анестезия (ОА),  либо спинномозговая анестезия (СА).  Пациентки высокого риска, согласно этих рекомендаций, должны оперироваться в условиях  эпидуральной анестезии (ЭА) в сочетании с поверхностной общей анестезией или комбированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА)

Различные варианты расширенной пангистерэктомии ввиду их повышенной травматичности попадают под категорию высокого операционно-анестезиологического  риска, в связи, с чем также должны выполняться под  эпидуральной анестезией в сочетании с поверхностной общей анестезией или комбированной спинально-эпидуральной анестезией  с последующей мультимодальной аналгезией. Длительность расширенных вмешательств на матке обуславливает необходимость проведения искусственной вентиляции легких эндотрахеальным методом.

Выполнение простой вульвэктомии возможно как под СА с поверхностной седацией, так и под общей анестезией. Для  расширенной  вульвэктомии более предпочтительна  эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией или комбированная спинально-эпидуральная анестезия  с последующей мультимодальной аналгезией.  

7. Хирургия молочной железы.

Опухоль молочной железы по-прежнему является наиболее часто встречаемой локализацией онкологического процесса у женщин. Объем выполняемых оперативных вмешательств может варьировать от секторальной резекции молочной железы до мастектомии с различными способами маммапластики.

Опубликованные на сегодняшний день метаанализы и систематические обзоры  позволяют рекомендовать торакальную паравертебральную блокаду (ПВБ) с внутривенной седацией как методику выбора при операциях на молочной железе.

Эффективность обезболивания при ПВБ сопоставима с эпидуральной анестезией, но ПВБ сопровождается уменьшением частоты осложнений.

Торакальная паравертебральная анестезия создает возможность плотной высококачественной афферентной блокады с распространением анестезии только на те анатомические области, которые необходимы для хирургического вмешательства. Торакальная паравертебральная анестезия позволяет оптимизировать течение интра - и послеоперационного периода, уменьшить частоту сердечнососудистьтх, легочных инфекционных осложнений, получить полноценную превентивную послеоперационную анальгезию при минимальной потребности в опиоидах и уменьшает стоимость анестезии. Кроме этого ряд исследований показывает снижение  частоты рецидивирования и метастазирования рака при использовании ПВБ+ОА по сравнению ОА+аналгезия опиоидами.

 

8. Хирургия опухолей головы и шеи.

К наиболее часто выполняемым оперативным вмешательствам  относятся тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия, операция Крайля, ларингэктомия, гемиререзекция языка, футлярно-фасциальная шейная лимфаденэктомия. Отличительной особенностью онкохирургии головы и шеи является непосредственная близость дыхательных путей и продиктованная  этим  необходимость обеспечения их надежной проходимости и защиты. Принцип многоуровневой антиноцицепции, необходимость предотвращения  последствий операционной  травмы, а также доказанное противоопухолевое и противовоспалительное действие некоторых местных анестетиков, обосновывают применение методики инфильтрационной анестезии в области операционной раны. Помимо этого, инфильтрация местным анестетиком кожи и подкожно-жировой клетчатки  снижает потребность в общих анестетиках и наркотических аналгетиках, ускоряет послеоперационное пробуждение, уменьшает длительность ИВЛ, значительно снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома,  вероятность его хронизации и потребность в опиоидах.    Таким образом, общая внутривенная анестезия с ИВЛ эндотрахеальным методом в сочетании с местной инфильтрационной анестезией является оптимальной у этой категории онкобольных и может быть рекомендована при выполнении онкологических  операций в области головы и шеи.

 

Изложенные выше выводы и рекомендации по  анестезиологическому обеспечению онкологических операций, безусловно, охватывают далеко не все локализации рака, поскольку  основываются прежде всего, на  имеющейся доказательной базе по общей анестезиологии и собственном многолетнем опыте оказания специализированной помощи онкологическим пациентам.

 

 

Литература

1.Кобеляцкий Ю.Ю. Днепропетровская государственная медицинская академия, Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛГЕЗИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ С ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ПОЗИЦИЙ», «МЕДИЦИНА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ» 1-2(32-33) 2011

 

2.Кобеляцкий Ю.Ю. Днепропетровская государственная медицинская академия, Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, «МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» Британо-Украинский симпозиум-4 , г. Киев, Феофания, 2012

 

3.Лесной И.И. Национальный институт рака, отдел анестезиологии и ИТ.

«РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ОНКОХИРУРГИИ», ЕВРОПЕЙСКАЯ ШКОЛА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ Киев, 2011

 

4.Шалимов С.А., Гриневич Ю.А., Возианов А.Ф. «Справочник по онкологии», Здоровье, 2008

 

5.Lucchinetti E., Awad A.E., Rahman M. et al. Antiproliferative effects of local anesthetics on mesenchymal stem cells: potential implications for tumor spreading and wound healing // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 841–856.

 

6.Ishibashi T, Murata T, Kohno T, et al. Peripheral choriovitreal neovascularization in proliferative diabetic retinopathy: histopathologic and ultrastructural study. Ophthalmology. 1999;213:154-158.

 

7. Sueishi K, Yonemitsu Y, Nakagawa K, et al. Atherosclerosis and angiogenesis. Its pathophysiological significance in humans as well as in an animal model   induced by the gene transfer of vascular endothelial growth factor. Ann N Y  Acad Sci. 1997;811:311-322.

 

8. Li VW, Li WW. Cyclosporine and angiogenesis in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1996;35:1019-1021.

 

9. Thurston G, Murphy TJ, Baluk P, et al. Angiogenesis in mice with chronic airway inflammation: strain-dependent differences. Am J Pathol. 1998; 153:1099-1112.

 

10.Липко АВ, Носков ИЮ, Баскаков ПМ. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора при продолжительных оперативных вмешательствах на органах маленького таза и мочеполовой системы. Материалы ІX Всерос научной конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". СПБ, 1998:93-4.

.

11.В.А. Корячкин, В.И. Страшнов Спинномозговая и эпидуральная анестезия. " Санк-Петербург 2000".

 

12. Schnabel A., Reichl S.U., Kranke P. et al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // Br. J. Anaesth. – 2010. – V. 105. – P. 842–852.

 

13. Tahiri Y., Tran de Q.H., Bouteaud J. et al. General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast surgery : a meta-analysis // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. – 2011. – V. 10. – P. 1261–1269.

 

14. Svircevic V., Nierich A.P., Moons K.G.M. et al. Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: a randomized trial // Anesthesiology. – 2011. – V.114. – P. 262–270

 

15. Svircevic V., van Dijk D., Nierich A.P. et al. Meta-analysis of thoracic anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P.271–282

 

16. Caputo M., Alwair H., Rogers C.A. et al. Thoracic epidural anesthesia improves early outcomes in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 380–390

 

17. Muller-Endenborn B., Roth-Z’graggen B., Bartnicka K. et al. Volatile anesthetics reduce invasion of colorectal cancer cells through down-regulation of matrix metalloproteinase-9 // Anesthesiology. – 2012. – V. 117. – P. 293–301.

            Онкохирургия: современный взгляд на выбор вида анестезии.

                   Черниговский областной онкологический диспансер

 УДК 616-089.5  М.В.Анищенко Онкохирургия: современный взгляд на выбор вида анестезии,  Черниговский областной онкологический диспансер

В статье изложены основные патофизиололгические изменения, обусловленные наличием злокачественной  опухоли, систематизирована доказательная база по анестезиологическому обеспечению в различных областях общей хирургии и гинекологии, обоснована целесообразность использования  наиболее приемлемых  видов и методов анестезии для  определенных онкохирургических вмешательств.

Ключевые слова: онкохирургические операции, пролонгированная  грудная эпидуральная анестезия, двухсегментарная комбинированная   спинально-эпидуральная (КСЭА)  анестезия, эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной внутривенной седацией, торакальная паравертебральная блокада (ПВБ), общая анестезия (ОА),   спинномозговая анестезия (СА). 

 

1. Вступление.

На современном этапе развития медицины доказательная база является неотъемлемой  составляющей разрабатываемых протоколов и стандартов лечения, предназначенных для оказания более эффективной и безопасной помощи пациентам. Особенно актуальным является наличие стандартов, регламентирующих оказание помощи онкологическим пациентам, которые подвергаются воздействию крайне агрессивных методов лечения. И если для основных направлений  онкологии такие стандарты уже разработаны и внедрены в клиническую практику, то для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при различных локализациях рака, нет даже ориентировочных рекомендаций.     

Опираясь на  данные мировых исследований в области анестезиологии, а также анализируя собственный клинический опыт, можно обосновать целесообразность применения и рекомендовать к широкому использованию  определенные виды и методы обезболивания  при некоторых онкохирургических вмешательствах.     

 

2. Особенности анестезиологического обеспечения пациентов с онкопатологией.

 

 
 

Развитие и прогрессирование злокачественного процесса сопровождается выраженными изменениями гомеостаза, реактивности и сбалансированности в функционировании регуляторных систем организма.

 

Неизбежно сопутствующий опухоли стресс приводит к значительным сдвигам в нейрогуморальном балансе, перво­начально являющихся проявлением адаптивных реакций. Однако нередко эти сдвиги становятся чрезмерными и явля­ются отправной точкой процессов, приводящих к развитию осложнений лечения.

Большинство пациентов с онкопатологией являются ли­цами пожилого и старческого возраста, для многих из кото­рых характерно наличие сопутствующих хронических забо­леваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеваритель­ной, эндокринной систем, а также вторичных иммунодефицитов, сосудистых поражений мозга, нижних конечностей и др. Злокачественной опухоли сопутствует синдром эндоген­ной интоксикации, выраженность которого значительно уси­ливается при оперативном вмешательстве и проведении химиолучевой терапии. Сам опухолевый процесс, в зависимос­ти от локализации, приводит к тем или иным функциональ­ным или органическим нарушениям: сердечно-легочной, почечно-печеночно недостаточности, кахексии, анемии, гиповолемии, гиперкоагуляции, механической желтухе, кишеч­ной непроходимости и т. д.

Особенностью оперативного лечения в онкологии являет­ся выполнение нередко комбинированных и расширенных хирургических вмешательств, не прогнозируемых по времени и объему, сопряженных с высокой травматичностью и мас­сивной кровопотерей. Зачастую прооперированные пациенты подвержены релапаратомиям, которые вызваны послеоперационными осложнениями, а также операциям по неотложным показаниям, свя­занным с кровотечением, перитонитом, непроходимостью.

В последние годы взгляды на операбельность больных со злокачественными новообразованиями в их поздних стадиях сместились в сторону радикализма. В частности, увеличилось количество расширенных радикальных вмешательств, сопровождающихся обширной лимфодиссекцией и затрагивающих ряд стрессогенных органов и тканей (индексы В, Г в классификации СОАР  Гологорского). Выполнение такого рода операций обязательно сопровождается активацией эндокринно-метаболического и системного воспалительного  ответа, приводит к выраженной иммуносупрессии и, как следствие, к увеличению частоты  различных интра и послеоперационных осложнений. Хирургический операционный стресс, оказывая негативное влияние на иммунную систему, опосредовано способствует диссеминации опухоли и раковой прогрессии. 

Предполагается минимум три периоперационных фактора, которые могут сдвигать баланс в сторону развития опухоли из циркулирующих в кровотоке опухолевых клеток. Первый – это хирургическая операция, которая способствует высвобождение опухолевых клеток в циркуляцию, подавление клеточно-опосредовательного иммунитета, включая цитотоксические Т-клетки и естественные клетки киллеры (NK-cell), снижение циркулирующей концентрации опухоль-связанных антиангиогенных факторов, увеличение концентрации проангиогенных факторов (сосудистый эндотелиальных фактор роста), а также высвобождение факторов роста, которые способствуют росту локальных и отдаленных злокачественных клеток. Второй фактор – ингаляционная анестезия, которая нарушает иммунную функцию за счет угнетения нейтрофилов, макрофагов, дентрических клеток, Т-клеток и NK-клеток. Третий фактор – это опиоиды, которые нарушают и клеточный и гуморальный иммунитет. Более того, морфин является проангиогенным активатором и способствует росту опухоли. Следовательно, неопиоидная аналгезия помогает сохранить функцию NK-клеток по данным исследований на животных и у людей, а также снизить метастатическое распространение опухоли в исследованиях у крыс.

3.Требования, предъявляемые к анестезиологическому обеспечению онкохирургических операций.

Принимая во внимание изложенное выше, пациенты со злокачественными новообразованиями являются лицами с ог­раниченными компенсаторно-адаптационными возможностя­ми, низким функциональным резервом и, как следствие, высо­ким риском интра- и послеоперационных осложнений различ­ной степени тяжести, возрастающим по мере увеличения объ­ема и продолжительности операции. Согласно принятым классификациям операционно-анестезиологического риска, это пациенты 3-4-го класса по АSА и 3-4В, Г по Гологорскому. Анестезиологическое обеспечение у этой категории пациентов выходит за рамки обычного обезболивания и, по  сути, должно являтся основной протективной составляющей периоперационной интенсивной терапии, обеспечивающей комплексную многоуровневую защиту от многочисленных факторов агрессии, способствующей максимально быстрому восстановлению гомеостаза и препятствующей раковой диссеминации. 

Учитывая характерные патофизиологические изменения, а также особенности оперативного лечения таких пациентов, анестезиологическое обеспечение у этой категории лиц должно удовлетворять следующим требованиям:

- создание мощной антистрессорной и антиноцицептивной защиты при минимальном   воздействии на органы и системы организма;

- использование  многоуровневой  анестезии  путем включение в схемы обезболивания нейроаксиальных блокад, регионарной и местной анестезии;

- отсутствие иммуносупрессивного действия, способствующего раковой диссеминации;

- управляемость и контролируемость анестезии;

- экономическая доступность, комфортность для пациента.

 

 

4. Рекомендуем виды и методы анестезии и в различных областях хирургии с позиции доказательной медицины.

 

Таблица 1. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию (торакотомия)

 

Рекомендуемые регионарные техники

Альтернативные регионар­ные техники

 До операции

  Торакальная эпидуральная

  ане­стезия МА + опиат +

  адреналин (болюс)

  Паравертебральная  

   анестезия МА (болюс)

Однократное спинальное    введение опиатов

 Во время операции

  Торакальная эпидуральная

  ане­стезия МА + опиат +

  адреналин (инфузия)

  Паравертебральная

  анестезия МА (инфузия)

Межреберная анестезия МА (инфузия)

После   операции

Боль интенсивная

(ВАШ > 50 мм)

  • Торакальная эпидуральная анестезия МА + опиат + адреналин (инфузия 2-3 дня)
  • Паравертебральная анестезия МА (инфузия 2-3 дня)
  • Межреберная анестезия МА (инфузия 2-3 дня)
  • В/в сильные опиаты методом КПА ± селективные ингибиторы ЦОГ- 2/традиционные НСПВП

Боль средней ин­тенсивности (ВАШ < 50 > 30 мм)

 

Парацетамол + традиционные НСПВП/селективные ингибиторы ЦОГ-2 ± слабые опиаты

Боль низкой

 ин­тенсивности

(ВАШ < 30 мм)

 

Парацетамол + традиционные НСПВП/селективные ингибиторы ЦОГ-2

 

 

 

 

Таблица 2. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию   (резекция кишечника)                   

 

Торакальная ЭА (отсутствие противопоказаний)

Общая анестезия (при противопоказаниях к ТЭА)

 

До операции

  До операции аналгезия не рекомендуется. Однократно метилпреднизолон у пациентов высокого легочного   риска

 

Во время операции

 

   ТЭА (МА + опиаты) + общая анестезия

Оперативные техники:

—    лапароскопическая техника

—    горизонтальный или кривой разрез

—    диатермия

—    нормотермия

 

В/в сильные опиаты

 

после операции

 

Боль интенсивная (ВАШ > 50 мм)

 

   ТЭА (МА + сильные опиаты)

  Сильные опиаты (в/в КПА) + селективные ингибиторы ЦОГ-2   или НСПВП

 Боль

 средней

 интенсив-ности  (ВАШ < 50 > 30 мм)

 Пошагово переходить к ИЦОГ-2 /НСПВП

+    парацетамол, сильные опиаты

  ме­тодом КПА + селективные

 ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные  НСПВП

Пошагово переходить к ИЦОГ-2 /НСПВП + парацетамол, сильные опиаты методом КПА + селективные ингибито­ры ЦОГ-2 или традиционные НСПВП

Боль низкой интенсивности (ВАШ < 30 мм)

 

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП + парацетамол ± слабые опиаты

 

 

 

 

 

 

Таблица 3. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию (лапароскопическая холецистэктомия)

 

 

До операции

 Пациенты низкого риска

 Системная аналгезия (ИЦОГ-2, габапентин, дексаметазон)   Регионарная аналгезия (длительные МА для инфильтрации раны)

 Общая анестезия + ЭА (пациенты  высокого легочного риска)

 

Во время операции

ОА + низкое давление С02, лаваж ЫаС! + отсасывание + НСПВП  в конце операции, ИЦОГ-2, короткие сильные опиаты +  длительные МА для инфильтрации раны, орошение брюшной  полости МА, комбинация орошения и инфильтрации

 Комбинированная эпидуральная +  общая анестезия

После операции

 Боль любой интен­ сивности

Традиционная аналгезия: НСПВП/ИЦОГ-2 Парацетамол

Опиаты для дополнительной аналгезии Ранняя выписка — < 24 часов

 Эпидурально МА + сильные опиа­ты

 в раннем послеоперационном периоде

 

 

 

 

 

 

Таблица 4. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию (абдоминальная гистерэктомия)

 

Общая анестезия или СА (пациен­ты низкого риска)

ЭА + поверхностная общая анестезия или КСЭА (пациенты высокого риска)

 

До операции

  До операции аналгезия не рекомендуется, если это не нужно для обеспечения

  установ­ления аналгезии + когнитивные техники

 

Во время опера­ции

 

Оперативные техники:

  • абдоминальная гистерэктомия или
  • с  лапароскопической поддержкой
  • разрез по Пфанненштилю
  • диатермия

 

Техники аналгезии:

  • заблаговременно для обе­спечения    адекватной аналгезии на момент просыпания больных
  • инфильтрация раны местным анестетиком

 

Музыка

После операции

 

Боль интенсивная (ВАШ > 50 мм)

 

В/в сильные опиаты методом КПА +   селективные ингибиторы ЦОГ-2 или   традиционные НСПВП

 

   Эпидурально местные анестетики + сильные опиаты

 

Боль средней интен­сивности

(ВАШ < 50 > 30 мм)

 В/в сильные опиаты методом КПА +  селективные ингибиторы ЦОГ-2 или  традиционные НСПВП

Пошаговое снижение: селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП ± слабые опиаты

 

Боль низкой интен­сивности (ВАШ < 30 мм)

 

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП + парацетамол ± слабые опиаты

 

 

 

Таблица 5. Итоговые рекомендации PROSPECT по периоперационному обезболиванию (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава)

 

 

 

Общая анестезия

 

 Общая анестезия +  блоки перифериче­ских нервов

 

СА + общая анестезия или в/в седация

 

ЭА + общая ане­стезия

 

До операции

 

                                            До операции аналгезия не рекомендуется

 

 

Во время операции

 

Сильные длительные  опиаты для аналгезии на момент просыпа­ния

 

Блоки п.ТетогаНз или роз1епог 1итЬаг р1ехиз

 

 Однократная СА МА +    морфин

 

ЭПА МА + опиат Не использовать

 Цементное протезирование имеет преимущество для отдаленных исходов. Хирургические дренажи

  и инфильтрация раны не рекомендуются

 

После операции(боль  интенсивная)

 

 Парацетамол + селек­тивные ингибиторы ЦОГ-2 или традици­онные НСПВП  + в/в сильные опиаты ме­тодом КПА или инъек­ции по плану

 

 Продленные блоки не­рвов (длительная инфузия или болюсные вве­дения через катетер) + селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традицион­ные НСПВП ± сильные опиаты в/в

 

 Обеспечить системное управление болью по мере регресса блока, используя селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП ± сильные опиаты в/в

 

 Установить эпиду- ральную инфузию на момент регрес­са блока, ± КПЭА, ± сильные опиаты в/в

 

 После операции

 (боль средней и     низкой интенсивности)

 

 

Парацетамол + селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НСПВП ± слабые опиаты

 

 

 

1.Эпидуральная анестезия (ЭА) определенно не показана для многих других типов абдоминальных операций (открытая гистеректомия, лапароскопическая резекция кишки, адреналектомия или  нефректомия). Anesthesiology: January 2010 - Volume 112 - Issue 1 - pp 220-225

2. Продленная инфузия местного анестетика (МА) в рану снижает интенсивность боли (в покое и при движении), потребность в опиатах, частоту послеоперационной тошноты и рвоты и сокращает пребывание больного в клинике; удовлетворение больного выше без разницы в частоте раневых инфекций (Level I)

3. В сравнении с торакальной эпидуральной анестезией (ТЭА), продленная торакальная паравертебральная блокада (ПВБ) дает сходный уровень аналгезии с лучшим профилем безопасности (реже задержки мочи, гипотензия, тошнота и рвота, респираторные осложнения (Level I).

4. Время однократного введение аналгетика (до- vs после разреза), определяемое как pre-emptive аналгезия, имеет значительный эффект на послеоперационное обезболивание при ЭА и может иметь при инфильтрации раны МА и использовании НСПВП (Level I).

5. Противоспалительный эффект МА является стойким и сохраняется через 36 часов после прекращения их введения.

6. Для всех типов хирургических вмешательств эпидуральная аналгезия (ЭА) (за исключением ЭА с использованием только гидрофильных опиатов) обеспечивает лучшее послеоперационное обезболивание в сравнении с парентеральным (включая КПА) использованием опиатов (Level I).

7. Эпидуральное введение МА улучшает оксигенацию и снижает частоту легочных инфекций и других легочных осложнений в сравнении с парентеральным использованием опиатов (Level I).

8. Торакальная ЭА (ТЭА) с использованием МА улучшает восстановление кишечника после абдоминальных операций (включая колоректальные операции); после открытых абдоминальных операций на аорте длительность эндотрахеальной интубации и механической вентиляции снижается, как и частота инфаркта миокарда (ИМ), острой дыхательной недостаточности, желудочных осложнений и почечной недостаточности (Level I [Cochrane Review]).

9. ТЭА снижает частоту пневмонии и потребность в вентиляции у пациентов с множественными переломами ребер (Level II).

10. Комбинация ТЭА с МА и нутритивной поддержкой приводит к сохранению общего количества белка после операции на верхнем этаже брюшной полости (Level II).

11. Поясничная ЭА снижает частоту окклюзии трансплантатов после периферических сосудистых операций (Level II).

12. Периоперационная ЭА с внутривенным введением кетамина снижает гипералгезию и длительную боль до 1 года после операций на кишечнике в сравнении с одной внутривенной аналгезией (N) (Level II).

13. Частота послеоперационных тромбоэмболических осложнений в ортопедии (анализ 22 рандомизированных контролируемых исследований) при системном введение наркотических аналгетиков - 62%, при длительной эпидуральной инфузия МА-28.7%. Продленная ЭА препятствует гиперкоагуляции, не влияя на физиологические механизмы свертывания.

14. При оперативных вмешательствах высокого риска у пациентов с кардиальной патологией необходимо рассмотреть выполнение торакальной эпидуральной анестезии (Level IIa A)

15. С сравнении с опиатной аналгезией, продленная блокада периферических нервов (независимо от расположения катетера) обеспечивает лучшую послеоперационную аналгезию и приводит к снижению количества используемых опиатов, а также тошноты рвоты, зуда и седации (Level I)

16. В сравнении с ТЭА, продленная торакальная паравертебральная блокада дает сходный уровень аналгезии с лучшим профилем безопасности (реже задержки мочи, гипотензия, тошнота и рвота, респираторные осложнения (Level I).

 

5. Абдоминальная и торакальная онкохирургия.

Выполняемые оперативные вмешательства ( гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, резекция пищевода торакоабдоминальным доступом, панкреатодуоденальная резекция, резекция тонкой кишки, резекция поперечно-ободочной кишки гемиколэктоми) отличаются наибольшей травматичностью и частотой периоперационных осложнений.

При выполнении онкологических операций на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости методикой выбора должна быть пролонгированная  грудная эпидуральная анестезия в сочетании с тотальной внутривенной анестезией  в условиях миорелаксации и искуственной вентиляции легких. Необходимость применения эпидуральной техники обусловлена  рекомендациями группы PROSPECT

( для торакотамии, резекции кишечника), а также целым  рядом исследований с высоким  уровнем доказательности, свидетельствующих о снижении частоты различных послеоперационных  легочных, почечных, желудочных, а также тромбоэмболических, ишемических и инфекционных осложнений. Эпидуральная анестезия с последующей послеоперационной аналгезией  предотвращает системный воспалительный и нейроэндокринный ответ, уменьшает выраженность катаболической реакции, способствует более быстрому разрешению пареза кишечника, улучшает качество послеоперационной аналгезии. Для повышения безопасности методики, надежного интра и послеоперационного  контроля  уровня аналгезии проведение грудной эпидуральной блокады в обязательном порядке предусматривает катетеризацию эпидурального пространства с проведением  в послеоперационном периоде мультимодальной аналгезии. Наиболее предпочтительным средством  для эпидуральной анестезиии и  последующей послеоперационной аналгезии является ропивокаин, как наиболее эффективный и безопасный препарат в своем классе, обладающий помимо всего и противоопухолевой активностью. Доза, объем, и концентрация этого местного анестетика  могут  значительно варьировать в зависимости от физического статуса пациента, объема и локализации оперативного вмешательства. В качестве адъювантов целесообразно добавление фентанила и адреналина в стандартных дозах. Внутривенными  компонентами с наилучшей управляемостью, обеспечивающими сон, амнезию, миорелаксацию, соответственно являются пропофол, мидазолам, тракриум. Использование ингаляционных анестетиков нежелательно из-за их иммуносупрессивного действия, однако в последнее время появляются данные исследований, показывающие наличие у некоторых из них (севофлюран, десфлюран) противоопухолевого эффекта. Субнаркотические дозы кетамина (до 0,5 мг/кг/ч) улучшают качество аналгезии и достаточно эффективно предотвращают  центральную сенситизацию и послеоперационную гипералгезию. На наиболее травматичных  этапах операции целесообразно введение  фентанила.  

 

При выполнении оперативных вмешательств на нижнем этаже брюшной полости (брюшно-анальная резекция прямой кишки, проктэктомия, экстирпация прямой кишки по Кеню, передняя резекция прямой кишки, операция Гартмана, резекция сигмовидной кишки и др.)  наиболее оптимальны следующие варианты анестезиологического обеспечения:

- двухсегментарная комбинированная   спинально-эпидуральная (КСЭА)  анестезия в сочетании с поверхностной внутривенной седацией;

- эпидуральная анестезия в сочетании с  внутривенной седацией

Как при первом, так при втором вариантах анестезиологического обеспечения приоритетным способом обеспечения газообмена является сохранение самостоятельного дыхания. Показания к проведению искусственной вентиляции легких должны определяться индивидуально с учетом имеющихся  дыхательных расстройств, глубины и длительности интраоперационной седации.  

Двухсегментарная  спинально-эпидуральная  анестезия в условиях поверхностной общей седации с сохраненным спонтанным дыханием  показана онкологическим пациентам с достаточными компенсаторными возможностями сердечнососудистой системы, особенно при наличии  хронических бронхолегочных заболеваний. (2-3 классы по ASA)

Использование спинномозговой анестезии в  чистом виде не подходит по причине короткого действия, а ЭА не обеспечивает необходимой глубины миорелаксации и быстроты начала операции.  Использование КСЭА при оперативных вмешательствах на толстом кишечнике имеет определенные преимущества над другими методами анестезии:

-быстрое начало оперативного вмешательства;

-обеспечивает адекватный уровень анестезии и релаксации во время операции,    которую при необходимости можно продолжить благодаря эпидуральному катетеру;

- стойкий обезболивающий эффект в послеоперационном периоде;

- низкая возможность возникновения постпункционного синдрома.

 

Эпидуральная анестезия в сочетании с  внутривенной седацией должна быть методикой выбора у онкологических пациентов высокого анестезиологического риска со значительно ограниченными функциональными резервами (ASA 3-4). Как правило, у этой категории больных  выполнение эпидуральной блокады в сочетании с поверхностной аналгоседацией прпофолом и субнаркотическими дозами кетамина обеспечивает более чем достаточный уровень аналгезиии  и антистрессорной защиты организма от операционной травмы. Для сохранения протективного эффекта всех регионарных методик последующая  мультимодальная аналгезия с их использованием  должна  быть неотъемлемой составляющей послеоперационной интенсивной терапии и проводиться в течение нескольких дней после хирургического вмешательства.

К положительным качествам вышеуказанных методик, по сравнению с общей     анестезией, можно отнести следующее:

1) сохраненное самостоятельное дыхание, даже при глубокой седации, позволяет оценивать проходимость дыхательных путей, газообмена, глубину анестезии и церебральное кровообращение;

2)менее влияют на дыхательную систему, поэтому подходит для пациентов с бронхиальной астмой, бронхитом или эмфиземой легких.

3) обеспечивают выраженную и адекватную анальгезию и миорелаксацию;

4) подходят при противопоказаниях к миорелаксантам (например, при миастении).

5) понижают не только артериальное а и венозное давление поэтому, может быть использована при радикальных операциях  для уменьшения кровотечения;

6) стимулируют перистальтику кишечника, что очень полезно при непроходимостях;

7) улучшает заживление анастомозов;

8) влияют на снижение частоты послеоперационных легочных осложнений, профилактику тромбоэмболии, раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта.

 

6.Онкогинекология.

При выполнении абдоминальной  гистерэктомии у  пациенток низкого риска,  согласно итоговых рекомендаций PROSPECT,   методикой выбора может быть либо общая анестезия (ОА),  либо спинномозговая анестезия (СА).  Пациентки высокого риска, согласно этих рекомендаций, должны оперироваться в условиях  эпидуральной анестезии (ЭА) в сочетании с поверхностной общей анестезией или комбированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА)

Различные варианты расширенной пангистерэктомии ввиду их повышенной травматичности попадают под категорию высокого операционно-анестезиологического  риска, в связи, с чем также должны выполняться под  эпидуральной анестезией в сочетании с поверхностной общей анестезией или комбированной спинально-эпидуральной анестезией  с последующей мультимодальной аналгезией. Длительность расширенных вмешательств на матке обуславливает необходимость проведения искусственной вентиляции легких эндотрахеальным методом.

Выполнение простой вульвэктомии возможно как под СА с поверхностной седацией, так и под общей анестезией. Для  расширенной  вульвэктомии более предпочтительна  эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией или комбированная спинально-эпидуральная анестезия  с последующей мультимодальной аналгезией.  

7. Хирургия молочной железы.

Опухоль молочной железы по-прежнему является наиболее часто встречаемой локализацией онкологического процесса у женщин. Объем выполняемых оперативных вмешательств может варьировать от секторальной резекции молочной железы до мастектомии с различными способами маммапластики.

Опубликованные на сегодняшний день метаанализы и систематические обзоры  позволяют рекомендовать торакальную паравертебральную блокаду (ПВБ) с внутривенной седацией как методику выбора при операциях на молочной железе.

Эффективность обезболивания при ПВБ сопоставима с эпидуральной анестезией, но ПВБ сопровождается уменьшением частоты осложнений.

Торакальная паравертебральная анестезия создает возможность плотной высококачественной афферентной блокады с распространением анестезии только на те анатомические области, которые необходимы для хирургического вмешательства. Торакальная паравертебральная анестезия позволяет оптимизировать течение интра - и послеоперационного периода, уменьшить частоту сердечнососудистьтх, легочных инфекционных осложнений, получить полноценную превентивную послеоперационную анальгезию при минимальной потребности в опиоидах и уменьшает стоимость анестезии. Кроме этого ряд исследований показывает снижение  частоты рецидивирования и метастазирования рака при использовании ПВБ+ОА по сравнению ОА+аналгезия опиоидами.

 

8. Хирургия опухолей головы и шеи.

К наиболее часто выполняемым оперативным вмешательствам  относятся тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия, операция Крайля, ларингэктомия, гемиререзекция языка, футлярно-фасциальная шейная лимфаденэктомия. Отличительной особенностью онкохирургии головы и шеи является непосредственная близость дыхательных путей и продиктованная  этим  необходимость обеспечения их надежной проходимости и защиты. Принцип многоуровневой антиноцицепции, необходимость предотвращения  последствий операционной  травмы, а также доказанное противоопухолевое и противовоспалительное действие некоторых местных анестетиков, обосновывают применение методики инфильтрационной анестезии в области операционной раны. Помимо этого, инфильтрация местным анестетиком кожи и подкожно-жировой клетчатки  снижает потребность в общих анестетиках и наркотических аналгетиках, ускоряет послеоперационное пробуждение, уменьшает длительность ИВЛ, значительно снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома,  вероятность его хронизации и потребность в опиоидах.    Таким образом, общая внутривенная анестезия с ИВЛ эндотрахеальным методом в сочетании с местной инфильтрационной анестезией является оптимальной у этой категории онкобольных и может быть рекомендована при выполнении онкологических  операций в области головы и шеи.

 

Изложенные выше выводы и рекомендации по  анестезиологическому обеспечению онкологических операций, безусловно, охватывают далеко не все локализации рака, поскольку  основываются прежде всего, на  имеющейся доказательной базе по общей анестезиологии и собственном многолетнем опыте оказания специализированной помощи онкологическим пациентам.

 

 

Литература

1.Кобеляцкий Ю.Ю. Днепропетровская государственная медицинская академия, Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛГЕЗИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ С ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ПОЗИЦИЙ», «МЕДИЦИНА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ» 1-2(32-33) 2011

 

2.Кобеляцкий Ю.Ю. Днепропетровская государственная медицинская академия, Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, «МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» Британо-Украинский симпозиум-4 , г. Киев, Феофания, 2012

 

3.Лесной И.И. Национальный институт рака, отдел анестезиологии и ИТ.

«РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ОНКОХИРУРГИИ», ЕВРОПЕЙСКАЯ ШКОЛА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ Киев, 2011

 

4.Шалимов С.А., Гриневич Ю.А., Возианов А.Ф. «Справочник по онкологии», Здоровье, 2008

 

5.Lucchinetti E., Awad A.E., Rahman M. et al. Antiproliferative effects of local anesthetics on mesenchymal stem cells: potential implications for tumor spreading and wound healing // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 841–856.

 

6.Ishibashi T, Murata T, Kohno T, et al. Peripheral choriovitreal neovascularization in proliferative diabetic retinopathy: histopathologic and ultrastructural study. Ophthalmology. 1999;213:154-158.

 

7. Sueishi K, Yonemitsu Y, Nakagawa K, et al. Atherosclerosis and angiogenesis. Its pathophysiological significance in humans as well as in an animal model   induced by the gene transfer of vascular endothelial growth factor. Ann N Y  Acad Sci. 1997;811:311-322.

 

8. Li VW, Li WW. Cyclosporine and angiogenesis in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1996;35:1019-1021.

 

9. Thurston G, Murphy TJ, Baluk P, et al. Angiogenesis in mice with chronic airway inflammation: strain-dependent differences. Am J Pathol. 1998; 153:1099-1112.

 

10.Липко АВ, Носков ИЮ, Баскаков ПМ. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора при продолжительных оперативных вмешательствах на органах маленького таза и мочеполовой системы. Материалы ІX Всерос научной конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". СПБ, 1998:93-4.

.

11.В.А. Корячкин, В.И. Страшнов Спинномозговая и эпидуральная анестезия. " Санк-Петербург 2000".

 

12. Schnabel A., Reichl S.U., Kranke P. et al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // Br. J. Anaesth. – 2010. – V. 105. – P. 842–852.

 

13. Tahiri Y., Tran de Q.H., Bouteaud J. et al. General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast surgery : a meta-analysis // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. – 2011. – V. 10. – P. 1261–1269.

 

14. Svircevic V., Nierich A.P., Moons K.G.M. et al. Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: a randomized trial // Anesthesiology. – 2011. – V.114. – P. 262–270

 

15. Svircevic V., van Dijk D., Nierich A.P. et al. Meta-analysis of thoracic anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P.271–282

 

16. Caputo M., Alwair H., Rogers C.A. et al. Thoracic epidural anesthesia improves early outcomes in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 380–390

 

17. Muller-Endenborn B., Roth-Z’graggen B., Bartnicka K. et al. Volatile anesthetics reduce invasion of colorectal cancer cells through down-regulation of matrix metalloproteinase-9 // Anesthesiology. – 2012. – V. 117. – P. 293–301.