ЛіКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ В ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ | Чернігівський обласний онкодиспансер
Ви є тут

ЛіКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ В ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Щороку у світі діагностується більше ніж 14 мільйонів нових випадків онкологічних захворювань, 8 мільйонів людей помирають від цієї хвороби. За статистичними оцінками, не менш ніж 3,5 мільйонів людей щодня страждають від ракового болю, а в 50% із них больове відчуття оцінюється як сильне та нестерпне, що потребує застосування знеболюючих засобів.

Згідно з визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю, «біль — це неприємне сенсорне відчуття й емоційне переживання, що виникають у результаті потенційної або реальної загрози ушкодження тканин». З фізіологічної точки зору біль є біологічно важливим захисним механізмом, що сигналізує про життєву небезпеку та сприяє збереженню цілісного організму. 

За своєю суттю біль у онкологічних пацієнтів в термінальній стадії є хронічним. Міжнародна асоціація по вивченню болю визначає хронічний больовий синдром (ХБС) як «біль, який триває понад нормальний період загоєння» і триває більше 3 місяців.

Нейрофізіологічні реакції та патологічні біохімічні зміни при ХБС, у свою чергу, призводять до розвитку патопсихологічних змін в головному мозку, що і формує стійкий ХБС. В термінальний період життя ХБС значно відрізняється від гострого болю багатьма проявами, які зумовлені стійкістю та силою болю, який відчуває онкологічний хворий. До таких проявів належать суттєві зміни психіки, зокрема виникненням стійкості болю до дії лікарських засобів та інших терапевтичних маніпуляцій, розвиток депресії.

Хронічний біль онкологічного походження знижує фізичну та соціальну активність, викликає психоемоційні порушення, призводить до реґіонарних і системних порушень мікроциркуляції, є причиною вторинної імунологічної недостатності, порушення діяльності органів і систем. Біль перетворюється на серйозну стресову перешкоду для нормального функціонування організму, «розхитує» психічну рівновагу практично до декомпенсації, утруднює і робить неможливим соціальне спілкування. Такий біль називається патологічним, оскільки викликає комплекс дезадаптивних реакцій і є загрозою для організму в біологічному плані.

Тоді як завдяки досягненням сучасної онкології збільшується тривалість життя онкологічних хворих, хронічний біль призводить до зриву адаптивних можливостей організму з розвитком недостатності багатьох органів та систем, що погіршує якість життя та зменшує його тривалість

Хронічний біль зустрічається приблизно у 90% хворих в стадії генералізації онкологічного процесу. ХБС онкологічного походження поділяється на три основні категорії:

  1. Біль, що пов’язаний із прямим проростанням пухлиною нервових структур, або метастазуванням, спостерігається у 65–85% хворих.
  2. Біль, пов’язаний із протипухлинною терапією: хіміотерапією, променевою терапією або після операції, становить 15–25%.
  3. Біль, не пов’язаний із пухлинним процесом або протипухлинним лікуванням, становить 3–10%.

Біль завжди носить суб’єктивний характер, його кінцева оцінка визначається локалізацією і характером ушкодження, природою фактора, що ушкоджує, психологічним станом людини та її індивідуальним життєвим досвідом. Особливе значення має психоемоційний стан хворих, які страждають від хронічного болю через прогресуючі форми злоякісних новоутворень. Хронічний біль набуває статусу самостійної хвороби, оскільки причина цього болю не може бути усунена.

Біль в змозі повністю знищити людину як особистість. Невгамовний фізичний біль й психологічні переживання призводять до розпачу, відчуття безсилля перед обставинами, відчуття самоти й непотрібності суспільству, залежності від лікарів та найближчого оточення.  Патопсихологічні зміни при тривалому та нестерпному болю хворих можуть призвести пацієнта до стану суїцидальної готовності.

Тому проблема знеболювання у хворих з поширеними прогресуючими формами злоякісних новоутворень є дуже важливою для охорони здоров’я.

 

2. Класифікація болю у онкологічних хворих.

Існують специфічні рецептори, що сприймають  дію ушкоджуючого агента, у відповідь на що і виникає відчуття болю. Їх називають больовими рецепторами, або ноцицепторами (від лат. ноцiо – ушкоджую). Ці рецептори розташовані в шкірі, м’язах, у суглобах, підшкірній клітковині і у внутрішніх органах і являють собою вільні нервові закінчення, розгалуження дендрита аферентного нейрона, що несе імпульси в спинний (або довгастий – від рецепторів голови) мозок.

Є два види ноцицепторів: механоноцицептори і хемоноцицептори. Механоноцицептори збуджуються під впливом механічних впливів, в результаті яких підвищується проникність мембрани закінчень для іонів натрію, це призводить до деполяризацiї (рецепторний потенціал), що викликає генерацію потенціалів дії в аферентному волокні. Хемоноцицептори реагують на хімічні речовини, в тому числi на надлишок водневих іонів, надлишок іонів калію, а також на впливи брадикiнiну, гiстамiну.

 

Основні патофізіологічні види болю у онкологічних хворих.

  1. Ноцицептивний біль:

а) соматичний - гострий, чітко локалізований біль, який виникає при подразненні ноцицепторів: ураження кісток; ураження м`яких тканин; м`язів спазм;
б) вісцеральний - тупий, погано локалізований біль, виникає при канцероматозі серозних оболонок;  гідротораксі; асциті; перерозтяжінні стінок порожнистих органів та капсули паренхіматозних органів.

  1. Невропатичний – обумовлений пошкодженням нервових структур. Характеризується, як пекучий, смикаючий, прострілюючий біль, іноді нагадує удар електричним струмом. Диференційно-діагностичним критерієм є різного роду сенсорні порушення –  парестезії, гіпералгезія, алодинія, та інші.
  2. Психогенний біль – це відчуття болю, який не пов'язаний з ушкодженням тканин, а визначається психологічними і соціальними факторами.

Ця класифікація дуже умовна через тісне поєднання патогенетичних механізмів при хронічному болю онкологічного ґенезу (наприклад, пухлинна інфільтрація тканин і компресія нервів.)

 

 

 

 

3. Принципи лікування ХБС у онкологічних хворих.

 

Знеболення, як складова паліативної допомоги пацієнтам з ХБС, надається лікарями, фельдшерами в амбулаторних умовах  та/або в умовах спеціалізованого медичного закладу з паліативної допомоги за місцем проживання пацієнта шляхом діагностики наявності та визначення ступеню больового синдрому, розробки та реалізації письмового комплексного плану контролю ХБС у відповідності до потреб та переваг пацієнта за допомогою немедикаментозних та медикаментозних втручань.

 

Основні методи лікування ХБС у онкологічних хворих:

  1. Етіологічна терапія: фармакологічна, хірургічна, променева.
  2. Системна фармакотерапія: переважно неінвазивна (оральна, сублінгвальна, ректальна, трансдермальна), а також парентеральна.
  3. Локальна фармакотерапія: епідуральне, інтратекальне, інтравентрикулярне введення анальгетиків.
  4. Блокада нервів, нейролізис, кріоанальгезія.
  5. Електростимуляційна анальгезія: черезшкірна, спінальна, церебральна.
  6. Деструктивна нейрохірургія: термокоагуля­ція ганглію Гасера, висока черезшкірна хордотомія, відкрита хордотомія.
  7. Психотерапія та психотерапевтичні методи: зняття напруги, метод «зворотного зв'язку», гіпноз та ін.
  8. Допоміжні засоби: корсети, протези, пристрої для профілактики пролежнів.

 

Принципи лікування хронічного болю:

  1. Індивідуальний підбір препарату, дози, способу та режиму введення.
  2. Призначення анальгетика  по висхідній з використанням «анальгетичних сходів».
  3. Сильніший препарат призначається тільки тоді, коли можливості слабкішого повністю вичерпані.
  4. Призначення  «по годиннику», а не на вимогу.
  5. Перевага віддається пероральним формам як найбільш доступним і зручним для пацієнта.
  6. Побічні ефекти терапії повинні своєчасно діагностуватися і корегуватися.
  7. Неприпустиме використання плацебо у онкологічних хворих.

 

За схемою ВООЗ комплексне лікування болю при пухлинах повинне

включати наступні елементи:

  • визначення інтенсивності болю;
  • прийняття відповідної тактики лікування;
  • забезпечення безперервності лікування.

 

Найбільш часті можливі причини невдалого лікування хронічного ракового болю, які можуть зустрічатися в практиці лікарів :

  1. Призначення знеболюючих препаратів за потребою, тобто при виникненні або посиленні болю;
  2. Призначення препарату через триваліші проміжки часу, які перевищують дію препарату.
  3. Монотерапія.
  4. Неправильний підбір дози препаратів.
  5. Помилки в діагностуванні больового синдрому.
  6. Неможливість забезпечення безперервного довготривалого лікування.
  7. При лікуванні хронічного ракового болю в занедбаних стадіях виникає необхідність призначати великі дози наркотичних анальгетиків і седативних препаратів, що призводить до виникнення вираженої седації.
  8. Неможливість підбору адекватної дози або комбінації препаратів внаслідок розвитку побічних ефектів.

 

Комплекс діагностичних критеріїв,

які застосовуються при лікуванні хронічного болю у онкологічних хворих

  1. Анамнез хронічного больового синдрому (давність, інтенсивність, локалізація, тип; фактори, що посилюють або зменшують біль); клінічний огляд пацієнта з хронічним болем: характер і поширеність онкологічного процесу; фізичний, неврологічний і психологічний статус пацієнта.
  2. Оцінка інтенсивності хронічного больового синдрому. Найбільш проста і зручна в застосуванні шкала вербальних оцінок: 0 — немає болю; 1 — слабкий біль; 2 — помірний біль; 3 — сильний біль; 4 — нестерпний біль. Часто використовують візуально-аналогову шкалу інтенсивності болю від 0 до 100 %, яку пропонують пацієнту і де він сам відмічає ступінь больових відчуттів. За допомогою цих шкал можна оцінити динаміку хронічного больового синдрому в процесі лікування.
  3. Оцінка якості життя хворого має бути об’єктивною за шкалою фізичної активності: 1 — нормальна фізична активність; 2 — незначно знижена (хворий здатен самостійно відвідувати лікаря); 3 — помірно знижена (постільний режим менше 50 % денного часу); 4 — значно знижена (постільний режим більше 50 % денного часу); 5 — мінімальна (повний постільний режим).
  4. Оцінка переносимості терапії болю (побічні ефекти препаратів і методів лікування).  Ступінь вираженості побічних ефектів медикаментів оцінюється за шкалою: 0 — немає побічних ефектів; 1 — слабо виражені; 2 — помірно виражені; 3 — сильно виражені. При оцінці побічних ефектів медикаментів необхідно мати на увазі, що багато симптомів є подібними до побічної дії препаратів, мають місце у хворих з поширеними формами злоякісних новоутворень до початку лікування анальгетиками і пов’язані з хворобою (поганий апетит, нудота, блювота, запори).
  5. Оцінюються показники фізичного стану пацієнта: маса тіла в динаміці; клінічні показники кровообігу (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, ЕКГ), загальний аналіз крові та сечі, біохімічні обстеження крові та ін.

 

На підставі даних діагностики встановлюються причина, тип, інтенсивність хронічного больового синдрому, локалізація болю, супутні ускладнення, психічні порушення. Враховуючи це, ефективна терапія ХБС у онкологічних хворих - складне завдання, яке вимагає застосування багатокомпонентного комплексного підходу. На сьогодні в арсеналі фахівців є багато ефективних, безпечних методів і фармакологічних препаратів для успішного лікування хронічного ракового болю; розроблені пролонговані методи терапії хронічного болю.

 

 

Фармакотерапія ХБС у онкологічних пацієнтів за принципом «анальгетичних сходів»

 

Основою лікування хронічного болю у онкологічних хворих усіх вікових груп є системна фармакотерапія, яка виявляється ефективною більш ніж в 80% випадків. Цей напрям є пріоритетним в лікуванні хронічного онкологічного болю, як найменш інвазивний, доступний і безпечний.

Лікарські препарати, які використовуються для цих цілей, діляться на три категорії:

  • ненаркотичні (неопіоїдні) анальгетики
  • наркотичні (опіоїдні) анальгетики
  • допоміжні (ад'ювантні) препарати, дія яких спрямована на оптимізацію дії анальгетиків.

 

Одним з принципів терапії хронічного болю є дотримання положень анальгетичних сходів, розроблених фахівцями ВООЗ у 1984 році. Сучасна концепція фармакотерапії ХБС ґрунтується на уявленні про певні рівні (етапи) знеболення: так званих «трьох сходинок» ВООЗ, які отримали всесвітнє визнання. Використання анальгетичних сходинок ВООЗ є ефективним в управлінні болем у трьох чвертей онкологічних хворих.

Трьохступеневі сходинки визначають лікування відповідно до інтенсивності болю. Посилаючись на класи лікарських засобів, а не на конкретні лікарські засоби, сходинки підтримують рівень гнучкості, що дозволяє лікарям працювати в межах правил і обмежень, прийнятих у різних країнах. Основна мета сходинок ВООЗ полягає в обґрунтуванні призначення сильних опіоїдів з приводу болю при раку і, що раніше було проблематично, через страхи щодо залежності, переносимості або незаконного використання.

 

1 рівень трьохступеневої терапії – за наявності слабкого болю – призначають ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні лікарські засоби (НПЛЗ) з анальгетичною дією, за необхідності з використанням додаткових (допоміжних, ад'ювантних) лікарських засобів, спрямованих на потенціювання дії анальгетиків та контроль інших симптомів хвороби, зокрема препаратів заспокійливої дії.

 

2 рівень трьохступеневої терапії – за наявності помірного болю та неефективності ненаркотичних анальгетиків додатково призначають слабкі наркотичні (опіоїдні) анальгетики в поєднанні з ад'ювантними лікарськими засобами.

 

3 рівень трьохступеневої терапії – за наявності сильного та нестерпного болю та неефективності терапії препаратами 1-го та 2-го рівнів призначають препарати потужних опіоїдних анальгетиків, не виключаючи при цьому ненаркотичних анальгетиків та необхідних допоміжних (симптоматичних) лікарських засобів. Підбір доз опіоїдних анальгетиків здійснюється за висхідним принципом (від нижчої до вищої) до отримання необхідного фармакотерапевтичного ефекту.

 

 

4. Ненаркотичні (неопіоїдні) анальгетики в лікуванні ХБС

 

Перший ступінь анальгетичних сходів представлений парацетамолом та численною групою НПЛЗ. Усі НПЛЗ, маючи схожий механізм дії, розрізняються вибірковістю та мірою інгібірування різних ізоферментів циклооксигенази (ЦОГ).

 

Для усіх НПЛЗ характерні наступні властивості:

  • мають верхню межу анальгетичного ефекту – ефект «стелі»;
  • не викликають фізичної або психічної залежності;
  • мають протизапальну та жарознижуючу дію.

Побічні ефекти НПЛЗ :

  1. Пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (еритеми слизової оболонки, крововиливи, ерозії, «німі виразки»). Найбільшу небезпеку для слизової оболонки становлять: ацетилсаліцилова кислота, індометацин, бутадіон, піроксикам.
  2. «Аспіринова» астма або синдром Відаля (задишка, поліпоз слизової носа, риніт, кропивниця) - результат переважного утворення лейкотрієнів та тромбоксану із арахідонової кислоти.
  3. Набряки. Затримка рідини та електролітів (результат блокування ЦОГ в канальцях нирок) – з’являються вже через 4 – 5 днів від початку прийому препаратів. Особливо небезпечними є - бутадіон та індометацин.
  4. НПЛЗ (частіше фенацетин) можуть мати і пряму токсичну дію на паренхіму нирок, викликаючи інтерстиціальний нефрит, так звану «анальгетичну нефропатію».
  5. Метгемоглобінемія, гемоліз еритроцитів - виникають при застосуванні парацетамолу у дітей молодшого віку (до 1 року) або у пацієнтів із генетичною схильністю.
  6. Лейкопенія, агранулоцитоз. Особливо небезпечна група піразолону.
  7. Тромбоцитопенія, анемія.
  8. Геморагічний синдром. Частіше виникає при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти.
  9. Ретинопатії і кератопатії (результат відкладання індометацина в сітківці і рогівці).
  10. Алергічні реакції.
  11. Токсичний гепатит (виникає при тривалому прийомі НПЛЗ і як правило супроводжується жовтяницею).
  12. Синдром Рея.

Фактори ризику токсичності верхнього відділу шлунково-кишкового тракту

при застосуванні НПЛЗ:

  • вік старше 65 років
  • попередня виразкова хвороба, особливо ускладнена кровотечею або перфорацією
  • супутні захворювання
  • паління
  • тип НПЛЗ (наприклад, кетопрофен, кеторолак та піроксикам, які пов'язані з високим ризиком серйозної шлунково-кишкової токсичності відносно інших НПЛЗ)
  • збільшення дози НПЛЗ
  • використання декількох НПЛЗ
  • комбіноване використання НПЛЗ та інших лікарських засобів, які можуть збільшити ризик виразки або кровотечі, такі як кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин), селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну або антиагреганти (наприклад, аспірин)
  • ниркова, серцева чи печінкова недостатність.

 

На першому ступені найбільш безпечні, придатні для тривалого застосування НПЛЗ:

  • ібупрофен до 1600 мг/добу, нурофен-ретард 800 мг на добу
  • диклофенак  до 150 мг на добу
  • лорноксикам (ксефокам) до 32 мг на добу (таблетки по 8мг)

Селективні блокатори ЦОГ-2: мелоксікам до 15мг на добу, німесулид до 400 мг на добу, целебрекс до 400 мг на добу у оральних лікарських формах, дещо поступаються по ефективності кращим неселективним НПЛЗ, мають перевагу перед останніми завдяки менш вираженій гастротоксичній дії, але можуть сприяти підвищенню артеріального тиску, затримці рідини в організмі, можливі алергічні реакції. Широке застосування препаратів цієї групи стримується їх високою вартістю.

Парацетамол також дуже рідко призводить до ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту і не чинить впливу на функцію тромбоцитів; можливий розвиток гепатотоксичності, проте у пацієнтів з хронічним алкоголізмом і патологією печінки може розвиватися важка гепатотоксичність при використанні стандартних доз препарату (до 4 г на добу).

Метамізол натрію (анальгін) чинить анальгетичну дію, порівнянну з дією НПЛЗ, і відрізняється від останніх слабо вираженим протизапальним ефектом і наявністю невеликого спазмолітичного компоненту. Дози метамізолу при тривалому вживанні не повинні перевищувати: разова - до 1 г, добова – до 3 г. Побічні ефекти метамізолу можуть проявлятися алергічними реакціями різної міри вираженості, пригніченням кровотворення (гранулоцитопенія - 1 випадок на 1 млн. пацієнтів), особливо при тривалій терапії значними дозами, порушенням функції нирок (особливо пацієнтів зі зневодненням організму). Для лікування хронічного больового синдрому різної етіології певний інтерес представляють комбіновані препарати на основі парацетамолу у поєднанні з малими безпечними дозами слабкого опіоїдного анальгетика - кодеїну (солпадеїн, пенталгін, седалгін). Ці комбіновані препарати перевершують по ефективності парацетамол в чистому вигляді і не відносяться до наркотичних засобів.

Солпадеїн (комбінація парацетамолу (500 мг), кодеїну (8 мг) і кофеїну (30 мг), підвищує якість анальгезії, що досягається при ізольованому застосуванні такої ж дози парацетамолу. Препарат представлений у вигляді таблеток і розчинних таблеток. Разова доза складає 1-2 таблетки (0,5 -1,0 г з розрахунку на парацетамол), добова до 6-8 таблеток (максимальні 4 г парацетамолу, 64 мг кодеїну і 240 мг кофеїну). У зв'язку з мінімальною дозою наркотичного анальгетика кодеїну у складі солпадеїну, останній не відноситься до препаратів, що підлягають обліку.

 

Протипоказання і обмеження до призначення неопіоїдних анальгетиків :

  • для НПЛЗ - виразкова хвороба, бронхіальна астма, ниркова і печінкова недостатність, гіповолемія, тромбоцитопенія, геморагічні прояви;
  • для парацетамолу - печінкова та ниркова недостатність;
  • для метамізолу - нейтропенія, ниркова недостатність, гіповолемія.

Найвищий ризик гастроінтенстинальных ускладнень мають кетопрофен, кеторолак та піроксикам, безпечний термін їх застосування обмежений 5 добами. Слід підкреслити, що неопіоїдні анальгетики мають різний спектр побічних властивостей, що дозволяє лікарю в конкретній клінічній ситуації підібрати і призначити хворому найбільш безпечний з них з урахуванням індивідуальних особливостей організму і супутніх захворювань.

 

5. Наркотичні (опіоїдні) анальгетики в лікуванні ХБС.

 

На другому ступені анальгетичних сходів застосовуються слабкі опіоїди. До слабких опіоїдів відносяться кодеїн і трамадол. Сила анальгетичної дії кодеїну і трамадолу складає 1/10 сили дії морфіну.

Кодеїн. В Україні  зареєстрована пероральна форма кодеїну - кодеїну фосфат. 1 таблетка містить 30 мг кодеїну фосфату гемігідрату. Особливо показаний кодеїн пацієнтам з хронічним больовим синдромом середньої інтенсивності, що поєднується з непродуктивним кашлем або діареєю. Для полегшення больового синдрому дорослим і дітям старше 12 років – по 30 - 60 мг (1 - 2 таблетки) з інтервалом 4 години. Максимальна добова доза – 500 мг. Подальше підвищення дози понад рекомендовану не призводить до істотного зростання анальгезуючого ефекту та є недоцільним. Серед численних побічних ефектів властивих усім опіоїдам, наполегливі запори найбільш виражені у кодеїну. Вираженість їх така, що іноді доводиться припинити протибольову терапію, що проводиться.

Трамадолу гідрохлорид – анальгетик центральної дії; неселективний агоніст опіоїдних
µ, d і ĸ-рецепторів з максимальною спорідненістю до µ-рецепторів; іншим механізмом, що забезпечує анальгезивну дію, є пригнічення зворотного захвату норадреналіну в нейронах і посилення серотонінергічної відповіді; чинить також протикашльову дію; при застосуванні в терапевтичних дозах не викликає пригнічення дихання, порушень серцево-судинної діяльності і не змінює моторику кишечнику.

Трамадолу гідрохлорид випускається в різних  лікарських формах. Існують капсули (50 мг), краплі (20 крапель = 50 мг), свічки (100 мг), розчин для ін'єкцій в ампулах по 50 і 100 мг.

Спосіб застосування та дози:

Розчин для ін'єкцій: для усування болю зазвичай слід призначати найменшу ефективну дозу; дорослим і дітям, старше 14 років, розчин призначають в/м або п/ш по 50 - 100 мг (1 – 2 мл) кожні 4-6 годин; якщо після прийому разової дози трамадолу 50 мг полегшення болю не настає протягом 30 - 60 хвилин, то можна призначити другу разову дозу 50 мг; при сильному болю може знадобитися більш висока початкова доза трамадолу 100 мг; максимальна добова доза - 400 мг (8 мл); добову дозу 400 мг трамадолу не слід перевищувати за винятком специфічних клінічних обставин (наприклад, біль при раку або тяжкий післяопераційний біль). Максимальна добова доза для пацієнтів старше 75 років не повинна перевищувати 300 мг (6 мл).

Краплі оральні: дорослим і дітям старше 14 років внутрішньо призначають 50 - 100 мг (20 - 40 крап.) кожні 4 - 6 годин; максимальна добова доза - 400 мг (160 крапель); якщо після прийому разової дози трамадолу 50 мг полегшення болю не настає протягом 30 - 60 хвилин, то можна призначити другу разову дозу 50 мг (20 крап.);

Капсули: слід приймати цілими, запиваючи нейтральною рідиною, час прийому препарату не залежить від прийому їжі; дорослим і дітям старше 14 років препарат призначають по 50 - 100 мг 2 рази на добу вранці і ввечері, дозу можна збільшити до 150 - 200 мг 2 рази на добу залежно від інтенсивності болю; максимальна добова доза повинна становити не більше 400 мг на добу за винятком особливих клінічних обставин; якщо після прийому разової дози трамадолу 50 мг полегшення болю не настає протягом 30 - 60 хв, то можна призначити другу разову дозу 50 мг; при сильному болю може знадобитися більш висока початкова доза (100 мг).

Супозиторії: дорослим і дітям старше 14 років призначають по 1 супозиторію (100 мг) кожні 4 - 6 години; максимальна добова доза - 4 супозиторія (400 мг).

Переваги трамадолу для лікування ХБС у онкологічних хворих: є різноманітні в тому числі неінвазивні лікарські форми;  не викликає важких побічних ефектів; покращує  якість життя інкурабельних онкологічних хворих; має мінімальну наркотичну залежність. Усе викладене дозволяє розглядати трамадолу гідрохлорид як засіб вибору при лікуванні ХБС помірної інтенсивності завдяки його високій ефективності, добрій переносимості, відсутності важких побічних ефектів, різноманітним неінвазивним  лікарським формам, наркологічній безпеці. Цей препарат зручний та безпечний для самостійного тривалого застосування онкологічними хворими в домашніх умовах.

 

Третій ступінь анальгетичних сходів передбачає використання сильнодіючих опіоїдів.

До сильнодіючих опіоїдів, зареєстрованих в Україні, відносяться промедол, бупренорфін, омнопон, морфін і фентаніл.

 

За механізмом дії опіоїди поділяються на:

  • повні агоністи опіоїдних рецепторів (морфін, промедол, омнопон, фентаніл)
  • часткові агоністи (бупренорфін)
  • агоністи-антагоністи (стадол, налбуфін, пентазоцин)
  • антагоністи (налоксон)

 

Промедол (тримеперідін) є синтетичним опіоїдним агоністом. Виробляється в пігулках по 0,025 г (вища добова доза 200 міліграм) і ампулах по 1 мл 1% і 2% розчину (вища добова доза 160 міліграм). При парентальному застосуванні протибольовий  ефект більше виражений. За наявними даними, при тривалому застосуванні високих доз тримеперідіну в крові може накопичуватися нейротоксичний метаболіт нормеперідін, особливо у пацієнтів з порушеною нирковою функцією, тому промедол не рекомендується для лікування хронічного болю в такому випадку.

Омнопон - містить близько 50% морфіну і близько 35% інших алкалоїдів опію (кодеїн, наркотин, папаверин, тебаїн). По силі дії приблизно в 1,5-1,8 раз слабкіший за морфін. Випускається в ампулах по 1 мл 1% і 2% розчину (вища добова доза 160 мг).

 

Бупренорфін ( БУПРЕН ІС) - напівсинтетичний дериват алкалоїду тебаїну, має вищий, ніж у морфіну, анальгетичний потенціал (30:1) і триваліший анальгетичний ефект (6-8 годин). Для бупренорфіну характерний так званий ефект «стелі»: збільшення дози понад 3,6 мг на добу не супроводжується посиленням анальгезії, що вважається основним недоліком бупренорфіну при лікуванні хронічного болю. Форми випуску бупренорфіну - таблетки по 0,2 та 0,4 мг і ампули, що містять 0,3 мг в 1 мл розчину для ін'єкцій. Режим дозування: сублінгвально 0,2-0,4 мг або внутрішньом’язово 0,3-0,6 мг кожні 6-8 годин. Застосування слід починати при недостатній ефективності трамадолу, тобто при переході на 3-й ступінь терапії. Початкові дози бупренорфіну при цьому зазвичай складають 0,9-1,2 мг на добу в 3 прийоми, оскільки тривалість дії однієї дози, що викликає анальгезію, складає в середньому 8 годин. Сублингвальні таблетки відрізняються високою біодоступністю, початок і тривалість їх дії аналогічні тим, що викликаються тією же дозою бупренорфіну, введеного шляхом ін'єкції. Дія препарату розвивається швидко - через 15-30 хвилин. Толерантність до бупренорфіну, на відмінність від морфіну, клінічно не виражена. Збільшення анальгетичної дози відбувається повільно і пов'язане швидше з наростанням ХБС на тлі прогресування онкологічного процесу. Максимальна добова доза бупренорфіну складає 3 мг, але при нормальній переносимості препарату вона може перевищувати 5 мг. Лікування бупренорфіном переноситься пацієнтами значно краще, ніж морфіном. Побічні ефекти реєструються приблизно у половини пацієнтів.

Перевага бупренорфіну перед морфіном:

  • відсутність небезпечних побічних ефектів;
  • універсальна неінвазивна лікарська форма;
  • мінімальна вірогідність лікарської залежності;
  • слабо виражена толерантність;
  • краща якість життя;
  • більш низька вартість.

При лікуванні важкого ХБС бупренорфіном у переважної більшості хворих досягається повноцінна анальгезія при хорошій переносимості препарату і відсутності небезпечних побічних ефектів, що обумовлює його перевагу перед морфіном і робить його препаратом першої лінії  для тривалої терапії важкого ХБС у інкурабельних онкологічних хворих, особливо в домашніх умовах.

Морфін є класичним представником опіоїдних анальгетиків і препаратом резерву при лікуванні сильного болю онкологічного ґенезу. Нещодавно в Україні з'явилася таблетована  форма препарату - морфіну сульфат, що значно розширює можливості надання повноцінної допомоги онкологічним пацієнтам з хронічним больовим синдромом.

Морфін швидко всмоктується, як при вживанні всередину, так і при підшкірному введенні. Дія розвивається через 10-15 хвилин  при підшкірному введенні та через 20-30 хвилин після перорального введення. Дія однократної дози триває 4-5 годин. Потужний анальгетичний ефект, відсутність ефекту «стелі» роблять морфін незамінним препаратом для лікування хронічного онкологічного болю.  В той же час, призначаючи препарат слід пам'ятати про численні та важкі побічні ефекти морфіну: нудота, блювота, сонливість, адинамія, зниження фізичної і психічної активності, дезорієнтація, галюцинації, затримка сечі, спазм сфінктерів, пригнічення дихання, запори.  Форма випуску: морфіну гідрохлорид - ампули по 1 мл 1% розчину морфіну (вища добова доза  120 мг) і морфіну сульфат - таблетки по 0,005 г (вища добова доза може досягати 1000 мг і більше залежно від ефективності підвищення дози препарату та вираженості його побічної дії).

Трансдермальна терапевтична система (ТТС) фентанілу (Дюрогезик, Матрифен) забезпечує постійне системне вивільнення цього сильнодіючого синтетичного опіоїдного анальгетика протягом 72 годин. Дюрогезик є прозорим прямокутним пластиром, що складається із захисної плівки і чотирьох  функціональних шарів, розташованих в наступному порядку :

  1. зовнішній шар з поліефірної плівки;
  2. резервуар, що містить фентаніл (2,5 міліграми/10 см2) та етиловий спирт (0,1 мл/10 см2) у вигляді гелю на основі гідроксиетилцелюлози;
  3. мембрана з сополімеру етилену і вінілацетату, контролююча швидкість вивільнення фентанілу;
  4. силіконовий адгезивний шар, прикритий захисною плівкою, яку видаляють перед використанням.

Розроблено чотири модифікації пластиру різної сили дії, в залежності від площі ТТС. Системи площею 10, 20, 30 і 40 см2 вивільняють в системний кровоток відповідно до 25, 50, 75 і 100 мкг фентанілу за годину, що складає приблизно 0,6; 1,2; 1,8 і 2,4 мг на добу.  Препарат може призначатися при болю сильної інтенсивності при неефективності або непереносимості бупренорфіну та морфіну, очікуваний анальгетичний ефект оцінюється, а корекція дози проводиться не раніше чим через 24 години від початку застосування пластиру. До переваг ТТС фентанілу відносяться: потужний анальгетичний ефект, можливість підтримки постійної терапевтичної концентрації препарату в крові, зручна для пацієнта неінвазивна форма застосування, менша, ніж у морфіну вираженість та частота розвитку побічних ефектів.

 

Змішані агоністи-антагоністи: налбуфін та буторфанолу тартрат – здійснюють  анальгезію, взаємодіючи з опіоїдними κ-рецепторами, але на рівні μ-рецепторов діють як антагоністи морфіну. У лікуванні онкологічного болю агоністи-антагоністи не мають переконливо доведених переваг перед чистими агоністами μ-рецепторів, за винятком зниження ризику дихальних розладів. При застосуванні агоністів-антагонистів можливі такі ускладнення, як порушення поведінки та галюцинації. Будь-який з препаратів цієї групи, навіть частковий μ-агоніст бупренорфін, може викликати гостру опіоїдну абстиненцію, якщо призначається пацієнтам, які тривалий час отримують морфіноподібні опіоїди. Не рекомендується застосування цих засобів як препаратів першої лінії, проте в окремих випадках вони можуть бути ефективні при недобрій переносимості інших опіоїдів. В цьому випадку їх можна застосовувати для контрольованої пацієнтом анальгезії, оскільки вони не мають пролонгованих лікарських форм. Налбуфін та буторфанол можуть бути призначеними при неефективності опіоїдів другої «анальгетичної сходинки» (трамадолу, кодеїну), що у деяких пацієнтів з соматичним або вісцеральним болем може давати тривалий добрий результат за відсутності істотних побічних ефектів. Початкова анальгетична доза зазвичай складає 10-15 мг, тривалість її дії 4-6 годин. В процесі тривалої терапії максимальна разова доза може досягати 60 мг, а добова - 400 мг. Буторфанолу тартрат призначається по 2 – 4 мг через 3 – 4 години в добовій дозі до 24 мг. При невропатичному болю повноцінна анальгезія не настає. Він може виявитися корисним при непереносимості інших опіоїдів, оскільки відрізняється найменшою побічною дією. Посилення його ефекту може бути досягнуте шляхом комбінації з ад'ювантними лікарськими засобами. Препаратам цього класу, як і бупренорфіну, властивий ефект «стелі». Буторфанол і налбуфін не підлягають обліку і відпускаються за звичайним рецептом.

 

 

При виборі опіоїдних анальгетиків повинні враховуватись наступні рекомендації:

  1. Максимальна доза опіоїдного анальгетика, що застосовується в паліативній медицині, повинна обґрунтовуватися лише досягненням необхідного клінічного ефекту.
  2. Пригнічення дихання є головним побічним ефектом опіоїдів, тому саме цей ефект повинен суворо контролюватися. Інші побічні ефекти, такі, як седація, нудота, сверблячка та закріп повинні лікуватися симптоматично. Якщо ці реакції не усуваються, необхідно перейти до вживання іншого опіоїду.
  3. Пацієнт повинен бути проінформований про можливість фізіологічної залежності та її чітку відмінність від аддиктивних порушень. Пацієнт повинен зрозуміти, що, на відміну від фізіологічної залежності, коли хворобливі симптоми (біль) знову виникає при повній відміні та зменшенні дози, стан аддикції полягає в примусовій залежності від опіоїду, що супроводжується деструктивними фізичними, функціональними та соціальними наслідками для людини.
  4. Псевдоаддикція полягає в ситуації, коли пацієнт змушений вимагати  додаткової дози опіоїдного анальгетика, оскільки призначена доза опіоїду є недостатньою для повного вгамування болю.
  5. Пацієнтів не можна дезінформувати в тому сенсі, що споживання опіоїду обов’язково призведе до виникнення аддиктивної залежності, оскільки це не підтверджено науково обґрунтованими доказами.
  6. Пацієнтів не можна дезінформувати, що опіоїди обов’язково спричиняють органотоксичність та ушкодження головного мозку.

 

в клінічній практиці спостерігається зростаюча тенденція «перемикання» між опіоїдами, але обґрунтування для цього у окремих пацієнтів не завжди зрозуміле, належне або добре задокументоване. Такі симптоми, як нудота або сонливість, які можуть виникати у пацієнтів на початку лікування сильними опіоїдами або у яких недавно було збільшено дозу, можуть пройти через кілька днів і не бути приводом для переходу на інший опіоїд. У більшості випадків побічні ефекти зникають, тому буде потребуватися тимчасове зниження дози опіоїдів з подальшим повільним титруванням і використанням додаткових ліків для контролю передбачуваних побічних ефектів.

 

Проблеми, що виникають в процесі терапії опіоїдними анальгетиками.

Толерантність - це стійкість, або звикання. При цьому стані для підтримки первинного анальгетичного ефекту потрібно велику дозу анальгетика, що притаманно пацієнтам усіх вікових груп, які тривало отримують анальгетики. Першою ознакою розвитку толерантності є зменшення тривалості і якості знеболення. Для зниження прогресу толерантності та забезпечення ефективного знеболення у толерантного пацієнта можна комбінувати опіоїдні анальгетики з неопіоїдними або міняти один опіоїдний анальгетик на іншій, використовуючи половину еквівалентної анальгетичної дози як стартової, оскільки серед опіоїдів можлива неповна перехресна толерантність. Не слід забувати, що стійкість до протибольової терапії, що проводиться, може бути обумовлена раковою прогресією.

Фізична залежність може проявлятися у пацієнтів, які тривало одержують опіоїди, при різкій відміні опіоїду або призначенні опіоїдного антагоніста. Синдром відміни, або абстиненція, виражається занепокоєнням і дратівливістю, що чергуються з приступоподібними відчуттями жару, лихоманкою, гіперсалівацією, сльозотечею, ринореєю, потовиділенням,  нудотою, блювотою, метеоризмом і безсонням. Тривалість і тяжкість абстинентного синдрому залежать від періоду напіврозпаду опіоїду. Для опіоїдів з коротким періодом напіврозпаду характерно початок синдрому через 6-12 годин з максимумом через 24-72 години. Синдрому відміни можна уникнути поступовим зниженням дози опіоїду: протягом перших двох днів давати половину попередньої добової дози в 4 прийоми з інтервалами 6 годин, зменшуючи дозу на 25% кожні наступні 2 дні. Цього графіку слід дотримуватись до досягнення загальної добової дози, еквівалентної 30 мг перорального морфіну для дорослих або 0,6 мг/кг в добу для дітей. Після двох днів прийому в мінімальній дозі анальгетик може бути скасований.

Психологічна залежність (пристрасть або наркоманія) характеризується розвитком постійної потреби у використанні опіоїдів не за медичними показаннями. Пацієнт стає кардинально залежним від наявності і використання препарату і демонструє характерну поведінку. У медичній практиці це може проявлятися в порушенні графіку відвідувань клініки з позаурочними вимогами додаткових рецептів, їх крадіжкою, підробкою або випрошуванням у різних лікарів, крадіжкою опіоїдів у інших пацієнтів або членів сім'ї, продажем і купівлею наркотиків на вулиці, а також використанням призначених препаратів незвичайними способами (наприклад, внутрішньовенне введення розчинів з таблеток,  капсул) і т.п. Хоча у більшості хворих, які отримують опіоїди кілька разів на добу більше за один місяць, розвивається деяка міра толерантності і фізичної залежності, доведено, що за наявності хронічного онкологічного болю ризик ятрогенної наркоманії вкрай незначний, тому побоювання розвитку пристрасті до опіоїдів не повинне перешкоджати їх призначенню для лікування. Само по собі використання опіоїдного анальгетика не головний чинник в розвитку психологічної залежності, важливу роль відіграє багато інших чинників: біохімічних, соціальних і фізіологічних. Пацієнти, які отримують опіоїди в недостатніх дозах (занадто низьких або з великими інтервалами), можуть демонструвати поведінку, схожу на психологічну залежність, так звану ятрогенну псевдозалежність. Такі пацієнти для отримання адекватної дози анальгетика намагаються звернути увагу на свій біль і поводяться демонстративно або маніпулюють медичним персоналом. Особливо часто ризикують отримати ярлик «наркомана» молоді пацієнти і підлітки. Зазвичай ці проблеми вдається вирішити, якщо дози анальгетика гарантують адекватне зменшення болю і покращують якість життя пацієнта. Буває корисно систематично проводити з пацієнтом оцінку деяких функцій - наприклад, кашлю, глибокого дихання або ходьби. Зазвичай це допомагає продемонструвати обґрунтованість призначення відповідної дози опіоїду і руйнує атмосферу взаємної недовіри.

 

6. Ад'ювантні лікарські засоби для лікування ХБС (рекомендовані ВООЗ).

 

  • протисудомні препарати
  • нейролептики
  • анксиолітики
  • антидепресанти
  • кортикостероїди

Перераховані вище ад'ювантні лікарські засоби,  (ко-анальгетики) можуть  розширювати діапазон дії анальгетиків, чинити самостійну анальгетичну дію, знижувати вираженість побічних ефектів основних анальгетиків.

 

Протисудомні препарати.

Протисудомні препарати чинять стабілізуючу дію на мембрани нервових клітин. Вони показані при невропатичному болю, наприклад, при невралгії трійчастого нерва і постгерпетичної невралгії. Монотонний і пекучий біль зазвичай не піддається дії протисудомних засобів. Найчастіше призначають карбамазепін,  останніми роками препаратом вибору став габапентин, рідше призначають клонозепам і фенітоїн.

Карбамазепін (фінлепсин) від 200 до 1200 мг на добу призначають при невропатичному болю, що має характер пароксизмів, прострілу, електричного удару. Основним правилом застосування протисудомних засобів є призначення малих початкових доз, поступове їх збільшення і наступне поступове зниження. Курс лікування триває не менше 1 місяця, ефект розвивається поступово. Місцеві анестетики по механізму дії нагадують класичні протисудомні препарати. Вони блокують натрієві канали нервових волокон і тим самим дають мембраностабілізуючий ефект. Зазвичай ці препарати застосовують для місцевої і регіонарної анестезії. Для лікування невропатичного болю, як додаток до анальгетиків, також застосовують місцеві анестетики, наприклад мексилетин, що призначається перорально. Щоб з'ясувати, чи буде ефективний мексилетин, вдаються до пробної інфузії лідокаїну в дозі 3-5 мг/кг протягом 30 хвилин. Мексилетин (форма випуску капсули по 100 мг, 200 мг, капсули ретард по 360 мг, ампули по 250 мг - 10 мл) призначають в початковій дозі 100 - 200 мг 2 рази на добу, через 1 тиждень дозу збільшують до 100-200 мг 3 рази на добу і надалі  доводять до 10 мг/кг/на добу.

Габапентин є новим протиепілептичним препаратом, який по своїй будові схожий на гамма-аміномасляну кислоту (ГАМК), що є гальмівним медіатором. Призначають габапентин при невропатичному болю в дозі 1200-2400 мг на добу.  Габапентин не руйнується в печінці і виділяється нирками в незміненому виді. Відсутність серйозних побічних ефектів при застосуванні габапентину робить його препаратом вибору при лікуванні невропатичного болю. Механізми антинейропатичної дії габапентину пов'язані з гальмуванням струму іонів Са++ по нейрональним кальцієвим каналам,  що супроводжується зменшенням продукції глутамату і його ушкоджувальної дії на нейрони, що лежить в основі проявів нейропатії. Габапентин також активізує синтез ГАМК. Препарат не метаболізується в організмі та екскретується нирками в незмінному вигляді. Час напівелімінації складає 5-7 годин. Плазмовий кліренс габапентину знижується при порушенні функції нирок і у пацієнтів старшої вікової групи. Препарат пригнічує важкі прояви невропатичного болю (гіпералгезію, алодинію, патологічний свербіж та інші сенсорні розлади), що не усуваються опіоїдними анальгетиками; особливо ефективний при периферичному запаленні, що супроводжується збудженням нервових закінчень і усіма симптомами невропатичного болю. У цих випадках ефективність знеболення підвищується при поєднанні габапентину з одним з НПЛЗ. При важкому невропатичному ХБС габапентин поєднують з опіоїдним анальгетиком.  Габапентин випускається у вигляді капсул 100, 300 і 400 мг та таблеток 600 мг. Лікування може проводитися протягом декількох тижнів (місяців) при адекватній ефективності і переносимості. Початкова доза габапентину для дорослих складає 300 мг. Дозу поступово підвищують з урахуванням ефекту і переносимості препарату. Добова ефективна доза може досягати 3600 мг.

Можливі побічні ефекти: сонливість, запаморочення, атаксія, гіперестезія нудота (блювота), запор або прискорене випорожнення, сухість у роті, фарингіт, кон'юнктивіт та ін.

Прегабалін (Лірика) є потужним протисудомним препаратом останнього покоління, аналогічним габапентину, але з ще активнішою гальмівною дією на канали Ca++. Відмінною рисою є вища біодоступність - 90% (у габапентину 60%), що чинить клінічно значущу протибольову дію вже до третьої доби від початку терапії. Препарат не метаболізується в організмі, при порушенні функції печінки корекції дози не потребує. Слід враховувати, що плазмовий кліренс прегабаліну знижується при порушенні функції нирок і у пацієнтів старшої вікової групи. Препарат представлений в капсулах по 75, 150 та 300 мг. Адекватна переносимість дозволяє скоротити тривалість титрування дози до 3 днів (рідко 7 днів). Прегабалін призначають в початковій дозі 75 мг 2 рази на добу, через 3 доби разову дозу підвищують удвічі (150 мг двічі на добу). При необхідності посилення ефекту до 7-ї доби лікування можливе збільшення дози до максимальної - 600 мг (у 2-3 прийоми). При припиненні лікування дозу зменшують поступово протягом тижня і відміняють.

Як габапентин, так і прегабалин пригнічують важкі прояви невропатичного болю (алодинія, гіпералгезія та ін.), викликані постгерпетичною невралгією, токсичною полінейропатією, пухлинним процесом, причому прегабалін ефективний навіть у пацієнтів з тривалим анамнезом нейропатичних розладів (рік і більше), резистентних до полікомпонентної терапії іншими антинейропатичними засобами. Найбільш часті побічні ефекти прегабаліну - сонливість, запаморочення атаксія, сухість у роті, як правило, зменшуються або повністю нівелюються після стабілізації дози (через 3-7 днів). Антинейропатичну дію можуть також проявляти агоністи адренергічних α2 - рецепторів (клонідин), що призначаються в звичайних терапевтичних дозах, а також препарати, що мають властивості антагоністів рецепторів глутамата, - ламотриджин  в діапазоні доз від 25 до 200 мг/добу всередину і тизанидин 12-36 мг/добу.

 

Нейролептики.

Нейролептики чинять протиблювотну, антипсихотичну, анксиолітичну і седативну дію. Нейролептики блокують допамінові  рецептори в ЦНС. Нейролептики застосовують в основному при важкому ХБС, що погано піддається лікуванню опіоїдами, та супутніх психічних порушеннях. Нейролептики потенціюють опіоїдну анальгезію, усувають пов'язані з болем занепокоєння і збудження. Застосовують галоперидол, починаючи з 1,5 - 3 мг, і до 10-15 мг на добу перорально з поступовим зниженням дози. При тривалому застосуванні нейролептиків можливі екстрапірамідні ускладнення у вигляді паркінсонізму і м'язової дистонії, які можна коригувати антипаркінсонічними засобами (циклодол), або зменшенням дози нейролептика. Нейролептики викликають побічні ефекти, характерні для антихолінергічних (атропіноподібна дія) препаратів. Як антидот при необхідності застосовують біпериден (1-5 мг внутрішньовенно).  Нейролептики не викликають пристрасті і звикання.  Хороші результати дає левомепромазин (тізерцин), що має окрім високої нейролептичної активності антидепресивну дію. Курс лікування також проводиться шляхом поступового збільшення дози, починаючи з 5 до 300 мг на добу в 3 прийоми з наступним поступовим зниженням. Левомепромазин можна призначати одноразово для індукції сну. Рутинне застосування нейролептиків при хронічному болю не рекомендується, оскільки вони часто роблять хворих байдужими. Відносними протипоказаннями  до призначення цих  препаратів є хвороба Паркінсона, епілепсія.

 

Анксиолітики.

Дія бензодіазепінів опосередкована гальмівним нейромедиатором ГАМК. Показанням до призначення бензодіазепінів є страх, безсоння, м'язова напруга, епілепсія. При безсонні слід призначати бензодіазепіни короткої  дії, наприклад, лоразепам. Іноді, особливо у літніх пацієнтів, бензодіазепіни проявляють парадоксальний ефект. Призначати бензодіазепіни онкологічним хворим слід з обережністю. Вони скорочують час пильнування хворого. Цей ефект особливо бажаний в термінальній стадії злоякісної пухлини. При комбінованому призначенні бензодіазепінів і опіоїдних анальгетиків пригноблення дихання більше виражене. При тривалому лікуванні бензодіазепінами, що триває декілька місяців, можливий розвиток лікарської залежності.

Діазепам (реланіум, седуксен) по  5-20 мг на добу призначається 1-2 рази на добу, зважаючи на тривалий період напіврозпаду.

 

Антидепресанти.

Антидепресанти пригнічують зворотне захоплення норадреналіну і серотоніну в нервових закінченнях і посилюють низхідні гальмівні механізми, оскільки функцію нейромедіаторів в низхідних шляхах виконують в основному ці два нейромедіатори. Більшість антидепресантів  оказують  знеболюючу дію, що проявляється вже через 4-7  днів після початку прийому. Показанням до призначення антидепресантів є депресія, психічні розлади, викликані больовим синдромом, страх, невропатичний біль (особливо якщо біль має пекучий характер), парестезії, синдром відміни.. При лікуванні болю антидепресанти призначають в меншій дозі, чим при лікуванні депресії.

Побічні  ефекти антидепресантів зазвичай бувають обумовлені холінергічною дією цих препаратів і включають сухість у роті, послаблення скорочувальної функції детрузора, закреп, мідріаз,  тахікардію і порушення ритму серця. До протипоказань відносяться закритокутова глаукома, аденома передміхурової залози з наявністю залишкової сечі, АВ-блокада ІІІ-ступеня, гостра фаза інфаркту міокарду, декомпенсована серцева недостатність, епілепсія, паралітична кишкова непрохідність. Трициклічні антидепресанти не викликають пристрасті і звикання. Пацієнтам з ХБС найбільш виправдано призначення амітриптиліну. З інших препаратів слід вказати (у порядку ефективності) кломіпрамін, іміпрамін і доксепін. Сучасні антидепресанти, що відносяться до інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну, не чинять сприятливого впливу на перебіг больового синдрому.

 

Кортикостероїди.

Кортикостероїди, що мають протинабрякові і протизапальні властивості, мають велике значення при головному болю, пов'язаному з підвищенням внутрішньочерепного тиску, при вісцеральному болю, обумовленому розтягуванням капсули печінки або селезінки, при компресії нервів, нервових сплетінь, спинного мозку, при пухлинах малого тазу і зачеревинного простору, лімфатичному набряку, кісткових метастазах, інфільтрації пухлиною м'яких тканин, особливо в області голови і шиї. Такі побічні дії кортикостероїдів як ейфорія та підвищення апетиту є бажаними ефектами цих препаратів для інкурабельних онкологічних пацієнтів.

Серед кортикостероїдів найбільш прийнятний дексаметазон, що має тривалу дію. Його початкова доза коливається залежно від конкретної ситуації від 8 мг до 32 мг на добу (з розрахунку на преднізолон від 80 мг до 220 мг), і велика частина її дається вранці. Курс лікування кортикостероїдами триває 3-4 тижні. Щотижня дозу знижують, поступово зводячи нанівець. Можливі побічні ефекти тривалої гормонотерапії: тенденція до набряку тканин за рахунок затримки натрію, болю в області шлунка, можливо утворення виразок шлунково-кишкового тракту, підвищення внутрішньоочного тиску, уповільнене загоєння ран, психоз.

 

Інші лікарські засоби в комплексному лікуванні ХБС.

Для додаткової анальгезії та корекції розладів, що виникають в процесі протибольової терапії, може бути застосований цілий ряд досить ефективних ад'ювантних лікарських засобів, що безпосередньо не відносяться до анальгетиків і не входять в  рекомендації  ВООЗ.

При хворобливих м'язових спазмах, обумовлених пухлиною або тривалим постільним режимом, ефективним є міорелаксант з центральним механізмом дії – препарат баклофен по 5-20 мг кожні 8 годин, або агоніст альфа-адренорецепторів сирдалуд по 2-4 мг кожні 8 годин.

 

Спазмолітики показані при вісцеральному та переймоподібному болю, пов'язаному зі спазмом або перерозтягненням порожнистих органів. Використовують парасимпатолітики: скополамін, платифілін, атропін в звичайних дозах.

Біфосфонати (клодронат), що мають аналогічний кальцитоніну механізм дії, застосовуються для терапії болю в кістках, викликаного остеопорозом та гіперкальциемією. Біфосфонати гальмують процеси мінералізації, адсорбують солі кальцію в кістках і таким чином уповільнюють розвиток остеопорозу. При множинних кісткових метастазах біфосфонати гальмують їх прогрес і утворення вогнищ остеолізису. Ефект у вигляді зменшення болю досягається не лише при остеолітичному, але і при остепластичному характері метастазів.

Антигістамінні препарати (димедрол), окрім основної дії, мають анальгезуючу, протиблювотну і помірну заспокійливу дію. Звичайна доза становить 10-20 мг перорально або внутрішньом'язово кожні 4-6 годин.

Протиблювотні засоби застосовуються для усунення викликаної хворобою або опіоїдами нудоти та блювоти. Зазвичай використовують нормалізуючий моторику травного тракту метоклопрамид (церукал) по 10 мг кожні 6-8 годин, або нейролептик із слабкою седативною і потужною антиеметичною дією: галоперидол по 0,3 - 0,5 мг кожні 8-12 годин.

Послаблюючі засоби мають бути обов'язковим супутником терапії опіоїдами (кодеїн, морфін). Призначають сенаде по 1 таблетці на добу або лактулозу  15-30 мл на добу.

Блокатори H2 -рецепторов гістаміну (ранітидин) слід призначати під час терапії НПЛЗ або кортикостероїдами хворим з анамнезом виразки, гастриту, алкоголізму.

Кофеїн в разовій дозі близько 65 мг достатньо успішно посилює анальгетичний ефект НПЛЗ. Оптимальна добова доза кофеїну не встановлена, але 65-200 мг на добу зазвичай добре переноситься більшістю пацієнтів.

Незважаючи на терапію сильними анальгетиками, близько 65% з прогресуючим раком продовжують відчувати біль різного ступеня інтенсивності. 10-15% хворих з поширеними формами злоякісних новоутворень потребують інструментальних методів знеболення (епідуральна анестезія, електронейростимуляція, радіочастотна нейродеструкція, консервативна хірургічна іннервація).

 

7. Провідникова анестезія та нейролізис в лікуванні ХБС.

 

Епідуральна анестезія.

Незважаючи на терапію сильнодіючими анальгетиками, близько 65% хворих з прогресуючим раком продовжують відчувати біль різної міри інтенсивності. У 10-15% випадків пацієнти з поширеними формами злоякісних новоутворень потребують проведення інструментальних методів знеболення (епідуральна анестезія, центральна електронейростимуляція, радіочастотна нейродеструкція, консервативна і хірургічна денервація).

Методика полягає в проведенні в епідуральний простір спеціальних катетерів з введенням анальгезуючих лікарських засобів. На сьогодні препаратами вибору для проведення епідуральної аналгезії є місцеві анестетики і морфіну гідрохлорид. Епідуральне застосування морфіну показане онкологічним хворим з локалізацією болю нижче першого грудного хребця, коли не вдається досягти успіху фармакотерапією, що проводиться згідно з принципами, відміченими вище. Епідуральне введення морфіну показане також пацієнтам, особливо чутливим до побічних ефектів пероральних опіоїдів. Цей спосіб введення забезпечує кращу якість анальгезії і менший седативний ефект. У випадках, коли епідуральне знеболення проводиться протягом тривалого періоду, доцільна постановка епідурального катетера. Тривале епідуральне застосування морфіну має високий рівень безпеки в досвідчених руках.

Найбільш часті з ускладнень - інфікування шкіри і підшкірних тканин в зоні виходу катетера при зовнішній системі. Повністю імплантовані системи для дрібного або безперервного введення мінімізують цей ризик. Профілактика епідуритів ведеться за допомогою антибактеріальних фільтрів і підшкірного тунелювання катетера. Явища у вигляді свербіжу, нудоти і затримки сечі - часті для післяопераційних пацієнтів - не типові у онкологічних хворих. Толерантність при використанні інтраспінальної техніки в дебюті онкологічного болю не розвивається швидше, ніж при системному застосуванні опіоїдів. Якщо лікування за цією методикою почате після того, як біль став резистентним до високих доз системних опіоїдів, спінальне введення опіоїду виявляється менш ефективним. Багато фахівців рекомендують в цих випадках епідурально додавати дози місцевого анестетика, що титрують.

Консервативна денервація (нейролізис) досягається інтраспінальним введенням нейролітиків, таких як спирт або фенол. При цьому поширення нейролітичного розчину, і, відповідно, розмір ушкодження важко передбачити, тому можливі небажані побічні ефекти, які можуть стати постійними.

 

Залежно від локалізації болю можуть застосовуватися наступні варіанти нейролізису у поєднанні з продовженою спінальною анальгезією (ПСА) або подовженою епідуральною анальгезією (ПЕА) .

1.  При локалізації болю в області язика, слинної залози, гортані, грудної клітки, живота, нижніх кінцівок використовується епідуральний нейролізис у поєднанні з ПЕА. Пункція і катетеризація епідурального простору на рівні шийного хребця (СІІІ - CІV), верхньогрудного (ThI - ThVI), нижньогрудного (ThVII – ThXII), поперекового (LIII - LIV) відділу хребта. Вводиться 2-6 мл 2% розчину лідокаїну. Через 10-15 хвилин призначається 2-6 мл 96% спирту, швидкість введення 0,1 мл/хв. Інфузійна терапія: 800 мл 0,9% фізіологічного розчину, 6% розчину рефортану – 300 мл. Процедура повторюється 2-3 рази з інтервалом 2-3 доби.

2.  При локалізації болю в області малого тазу, промежини, нижніх кінцівок використовується субарахноїдальний нейролізис у поєднанні з ПСА  на рівні ThXII - LI (верхній) і LІІІ – LІV (нижній) відділу хребта. На протязі хвилини випускають 15-20 мл ліквору через верхню голку, вимірюючи її температуру. Після чого вводять поступово по 20 мл розчин хлориду натрію (120-350 мл) при tº=+3+4ºС. Швидкість введення 1 мл/секунду, поки температура суміші, що витікає, не знизиться до tº= +10ºС. Інфузійна терапія: 800 мл 0,9% розчину хлориду натрію, 300 мл 6% розчину рефортану. Процедуру повторюють 2-3 рази з інтервалом 2-3 доби.

3.  При локалізації болю в області верхніх кінцівок використовується нейролізис плечового сплетіння за Куленкампфом у поєднанні з введенням 2% розчину лідокаїну. Протягом 1 хвилини вводять 10 мл 2% розчину лідокаїну. Через 10 хвилин - 10 мл 10% розчину хлориду натрію при tº=+3ºC. Швидкість введення - 1 мл/сек. Процедура повторюється 2-3 рази, інтервал - 2-3 доби.

4.  При локалізації болю в області верхніх кінцівок з вираженим лімфостазом використовується нейролізис надлопаткового нерва у поєднанні з 2% розчином лідокаїну. Протягом 1 хвилини вводять 5 мл 2% розчину лідокаїну. Через 10 хв. - 5 мл 10% розчину хлориду натрію при tº=+3ºC. Швидкість введення - 1 мл/сек. Процедура повторюється 2-3 рази з інтервалом 2-3 доби.

5. При локалізації болю в області гортані, язика, головного мозку, обличчя (пострадіаційні неврити, ішемічна нейропатія) застосовується нейролізис зірчастого ганглія у поєднанні з введенням 2% розчину лідокаїну. Протягом 1 хвилини вводять 3 мл 2% розчину лідокаїну. Через 10 хв. - 3 мл 10% розчину хлориду натрію при tº=+3ºC. Швидкість введення - 1 мл/сек. Процедура повторюється 5-7 разів з інтервалом 2-3 доби.

 

Центральна електронейростимуляція полягає в гальмуванні активності нейронів задніх рогів спинного мозку, пов'язаних з ноцицептивною аферентацією, електричним струмом певної сили і частоти, який подається в епідуральний простір спеціальними електродами. Недоліками центральної електронейростимуляції є варіабельність анальгетичного ефекту, залежна від патогенезу болю і термінів стимуляції, а також обмежені можливості в тривалій терапії ХБС у онкологічних хворих, зважаючи на толерантність, що швидко розвивається. В той же час, цей метод дозволяє відмовитися від застосування лікарських препаратів, або значно зменшити їх дозування, тим самим знижуючи ризик виникнення побічних ефектів.

Деструктивні нейрохірургічні втручання на больових шляхах при ХБС практично не застосовуються зважаючи на їх складність, небезпеку важких ускладнень, високої летальності і сумнівного терапевтичного ефекту. У зарубіжних клініках знаходять застосування в основному термокоагуляція ганглія Гассера і черезшкірна хордотомія.

Сучасні інвазивні методи лікування хронічного болю досить ефективні, але для їх проведення потрібна наявність фахівців - анестезіологів або хірургів, що володіють цією технікою, спеціального інструментального оснащення, стерильних умов і спеціального догляду з метою профілактики інфекційних ускладнень.

Незважаючи на складності, пов'язані із застосуванням інвазивних методів лікування хронічного болю, вважається, що їх потрібно включати в терапію, коли усі інші методи вичерпали свої можливості, переважно у пацієнтів з важким больовим синдромом, передбачувана тривалість життя яких не перевищує трьох місяців.

Психотерапевтичні методи у онкологічних хворих мають допоміжне значення, хоча вони можуть сприяти поліпшенню тонусу, настрою, активності і навіть зменшенню болю в результаті зняття депресії і страху.

Правильне розуміння механізмів виникнення ХБС, використання усього комплексу діагностичних критеріїв, адекватна оцінка і застосування усіх сучасних методів і методик лікування надають можливість адекватно лікувати і контролювати біль у онкологічних хворих, поліпшити якість життя таким пацієнтам як в біологічному, так і в соціальному плані. Адекватне лікування хронічного больового синдрому онкологічного походження зменшує психоемоційну напругу не лише у самого хворого, але і у його найближчого оточення.

 

 

Поява в Україні пероральних форм опіоїдних анальгетиків та Постанови кабінету міністрів України № 333 від 13 травня 2013 року «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я» значно розширюють можливості проведення адекватної протибольової терапії онкологічним пацієнтам з ХБС.

 

Порядок обігу наркотичних засобів та психотропних речовин, що застосовуються для лікування ХБС, регламентується такими нормативно-правовими актами:

  1. Закон України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори» № 61/95-ВР;
  2. Наказ МОЗ України від 21.01.2010 № 11 «Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров`я України», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 27.05.2010 за № 347/17642;
  3. Постанова Кабінету Міністрів України від 13.05.2013 № 333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я».
  4. Наказ МОЗ України від 19.07.2005 № 360 «Про затвердження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 20.07.2005 за № 782/110624.

 

 

8. Література:

  1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України  від 25.04.2012№ 311 «Уніфікований клінічний протокол паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі».
  2. Вікторов О.П., Макаренко О.В., Мамчур В.Й., Дронов С.М. Алгоритми клінічного використання болетамуючих засобів (наркотичних та ненаркотичних  анальгетиків) при гострому та хронічному больовому синдромі. Методичні рекомендації схвалені Державним експертним центром МОЗ України. –  2011 р.
  3. Черний В.И., Бондарь Г.В. , Исаев В. П., Исаева С.В., Крюков Н.В., Васильев С.Д. Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных. // Новоутворення . – 2009. – № 3-4. –  С. 192 – 195.
  4. Лісний І.І., кафедра анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика Радчук І.П., Житомирський обласний онкологічний диспансер. Тактика лікування хронічного больового синдрому у онкологічних хворих. // Медицина невідкладних станів. –   2008 р. –  № 5(18).
  5. Бондар Г.В., Вiтенко I.С., Попович А.Ю., Семiкоз Н.Г. Паліативна медицина: педагогiчнi аспекти. // Медична освiта. – 2003 р. –  №2.
  6. Ганул В., Шишкiна В., Пономарьова О. та iн. Знеболююча терапiя хворих на злоякiснi новоутворення: Посiбник // – К.: Юнiверс, Пiрамiда, 2003. – 92 с.: Iл. – Бiблiогр.: с.91.
  7. Черний В.И., Бондарь В.Г., Крюков Н.В., Исаев В.П., Исаева С.В.. Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных с поражением головы и шеи. // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. №4, травень 2008. Київ – “Просвіта”. С.119-121.
  8. Думанский Ю.В., Черний В.И., Исаев В.П., Шкарбун Д.А. Лечение хронического болевого синдрома методами эпидуральной и субарахноидальной нейролитической блокады у больных с распространенными формами рака // XIII з’їзд ортопедівтравматологів України. Збiрник наукових праць з’їзду. – 2001 р. –  С. 271.
  9. Лечение болевого синдрома в онкологии: учебно-методическое пособие / под ред.И.П. Шлапака, Е. Яроша. - Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. –  158 с.
  10. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия: Пособ. для врачей. 3е изд., перераб. и доп. СПб.: Мед. издательсво, 2000. – 96c.
  11. Новиков Г.А., Осипова Н.А. Лечение хронической боли онкологического генеза. – 2005.

              

 

 

 

Зміст

  1. Вступ …………………………………………………………………………………  3
  2. Класифікація болю у онкологічних хворих ………………………………….…….  4
  3. Принципи лікування ХБС у онкологічних хворих …………………………..……  5
  4. Ненаркотичні анальгетики в лікуванні ХБС ………………………………………. 8
  5. Наркотичні анальгетики в лікуванні ХБС ……………………………....………….10
  6. Ад'ювантні лікарські засоби в лікуванні ХБС ………………………..………..…. 16
  7. Провідникова анестезія та нейролізис в лікуванні ХБС ……………….……….... 20
  8. Література …………………………………………………………………………... 23

 

УКЛАДАЧІ

  1. Анищенко М.В. – завідувач відділення анестезіології з палатами інтенсівної терапії обласного онкологічного диспансеру (5-61-08).
  2. Василькова Г.М. – начальник управління охорони здоров'я обласної державної адміністрації (4-11-17).                                                                                                                                       
  3. Зотов В.М. – головний лікар обласного онкологічного диспансеру, заслужений лікар України (5-31-67).
  4. Бардаков Г.Г. – заступник головного лікаря з медичної частини обласного онкологічного диспансеру, кандидат медичних наук (5-30-16).
  5. Федорченко В.М. – заступник головного лікаря з організаційно-методичної роботи обласного онкологічного диспансеру (5-39-26).
  6.