Ви є тут

ЕВОЛЮЦІЯ СФІНКТЗБЕРІГАЮЧОЇ ХІРУРГІЇ ХВОРИХ НА РАК НІЖНЕАМПУЛЯРНОГО ВІДДІЛУ ПРЯМОЇ КИШКИ

Реферат: проведен сравнительный анализ еффективности различных видов сфинктерсохраняющих оперативных вмешательств в лечении  205 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки в зависимости от метода реконструкции кишечника.

Доказано преимущество проктэктомии с формированием анастомоза по разработанной в клинике методике и низких передних резекций прямой кишки з формированием колоректальных степлерных анастомозов в сравнении с стандартными брюшно-анальными резекциями в отношении улучшения непосредственных и функциональных результатов лечения а также качества жизни больных.

 

Ключевые слова: рак прямой кишки, сфинктерсохраняющие операции, метод реконструкции.

 

Актуальнось: Проблема хирургического лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки (н/а РПК) остается одной из наиболее дискутабельных в онкологии, что обусловлено значительными темпами прироста заболеваемости, высокой частотой локорегионарных рецидивов, стабильно низкой выживаемостью, сложностями психо-социальной и трудовой реабилитации пациентов [1,2,5,13,18]. По данным национального канцер-регистра в течении последних 15 лет заболеваемость раком прямой кишки в Украине выросла на 18 %, а смертность – на 12,4 %.  Грубый показатель заболеваемости в 2010 году составил 20,2 на 100 000 населения, а смертности – 12,1 соответственно. В структуре онкологической заболеваемости рак прямой кишки (РПК) занимает 5 место среди мужского населения и 7 место среди женского, а в структуре смертности выходит 4 место в обеих группах.  Летальность до года в 2010 году составляла 31,9 % и остается практически без изменений с 2001 года [4].  В то же время, в США летальность до года не превышает 18 %.  Общая 5-летняя выживаемость больных РПК в Украине не превышает 31 %; в США данный показатель составляет 69 % с тенденцией к его увеличению на 2,5 % каждые 5 лет, на что повлияли, главным образом, изменения в технике оперативных вмешательств, более широкое использование предоперационой лучевой терапии и мультимодальный подход  в выборе тактики лечения больных [4,8,13,14].  

В 60-65 % случаях аденокарцинома прямой кишки локализируется в дистальном, а  более чем в 35 % - в нижнеампулярном отделе [1,3,5,11,19].

 Хирургический метод является основным в лечении данной нозологической формы. За последние годы в хирургии дистального РПК произошли революционные изменения в сторону значительного роста удельного веса сфинктерсохряняющих операций (ССО), что обусловлено совершенствованием техники оперативных вмешательств, внедрением методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ), широким использованием в клинической практике механических степлеров при формировании низких колоректальных и колоанальных анастомозов, а также рутинным использованием неоадъювантной лучевой терапии  [5,6,12,18].

Накопление и усовершенствование знаний о биологии РПК, а именно о закономерностях дистального инрамурального распространения, привело к полному отрицанию «правила 5 см» для дистальной границы резекции у данной категории пациентов [1-3,5,12,13]. Согласно современным тенденциям, онкологически адекватным у больных с дистальным РПК является достижение негативной границы резекции (R0) [5,12,13,18]. Таким образом, брюшно-промежностная екстирпация прямой кишки утратила статус «золотого стандарта» в хирургическом лечении больных н/а РПК, уступив место функционально выгодным ССО [1,3,15,18] .

На современном этапе развития медицины, онкологическая целесообразность ССО в лечении больных н/а РПК уже не является предметом для дискуссии, а представлена стойкой клинической парадигмой [2,5,8,10,12]. Вместе с тем, к хирургическому методу лечения выдвигаются требования обеспечить не только удовлетворительные онкологические, но и удовлетворительные функциональные результаты лечения, а также приемлемый уровень качества жизни, что достигается путем максимально возможного сохранения морфологической целостности и функциональной полноценности сфинктерного аппарата прямой кишки [6,9,12,17]. В то время, как объем  и уровень резекции ПК регламентирован онкологической радикальностью, то на функциональные результаты лечения влияют многие факторы, среди которых методика реконструктивного этапа занимает важное место [5,6,9,13,16].

На сегодняшний день существует три основних варианта ССО в хирургии н/а РПК, это: аппаратная низкая передняя резекция, проктэктомия (интерсфинктерная резекция) и брюшно-анальная резекция прямой кишки (БАР ПК) с низведением ободочной кишки на промежность с избытком  в различных модификациях. Кардинальным отличием данных оперативних вмешательств является методика реконструктивного этапа. В странах с развитой экономикой операциями выбора в лечении больных н/а РПК являются аппаратная низкая передняя резекция и проктэктомия [8-10,18], однако в Украине и постсоветском пространстве в целом БАР ПК все еще самый популярный вид ССО для данной категории больных [1-3]. Согласно данными литературы, абластичность  этих видов оперативных вмешательств  идентична, так как  радикальность операции задается основным резекционным этапом – ТМЕ, но функциональные результаты достаточно противоречивы и неоднозначны [5,6,9,10,16]. Представители разных хирургических школ постулируют приоритетность выполнения того либо иного вида оперативного вмешательства и демонстрируют преимущества авторского подхода, особенно в отношении непосредственных и функциональных результатов лечения. [1,3,9,17]. При этом, на наш взгляд, оценка функциональных результатов в большинстве исследований часто недостаточно информативна и объективна, поскольку не содержит адекватно и однозначно трактуемых конечных данных, оцененных с помощью легитимных, стандартных специальных инструментов. Так, часто используются условные понятия («хорошо», «удовлетворительно», «плохо»), приводятся данные авторских или других нелегитимных и маловалидных опросников [1,3,8,9]. Таким образом, возникает настоятельная необходимость в проведении сравнительного анализа эффективности трех видов ССО у больных н/а РПК. Использование современных, объективных и легитимных инструментов предназначено для минимизации ошибок при оценке функциональных результатов лечения.

Цель исследования - повысить эффективность лечения больных н/а РПК и улучшить КЖ последних путем усовершенствования методик ССО.

 

Материал и методы исследования.    Проведен комплексный анализ результатов выполнения ССО у 205 больных нижнеампулярным РПК T2- 4N0 - 2M0. Среди них мужчин 119 ( 58,1 %), женщин 86 ( 41,9 %). Средний возраст исследуемого контингента составил 60,9 лет и колебался в диапазоне от 24 до 81 лет. Более 87 % пациентов были в возрасте 50 лет и старше. Для адекватного стадирования использовали стандартный комплекс диагностических исследований, в том числе МРТ малого таза, трансректальное УЗИ, КТ. Пациенты получали неоадъювантную лучевую терапию согласно стандартам, всем выполняли ТМЕ.

Сравнительный анализ хирургического лечения н/а РПК проведен в зависимости от способа реконструкции кишечника: группа I - 65 пациентов, которым выполнена операция проктэктомия  (ПЭ) с формированием ручного колоперианального анастомоза по разработанной в клинике методике, дивертивная стома для протекции анастомоза не использовалась; группа II - 65 больных, которым выполнено аппаратную низкую переднюю резекцию (НПР ПК) с формированием степлерного колоректального анастомоза и дивертивной илеостомы (81,5 %). Закрытие илеостомы проводили через 2 месяца при отсутствии клинико–инструментальных и радиологических данных за несостоятельность анастомоза; группа III - 75 пациентов, которым выполнено брюшно-анальную резекцию прямой кишки (БАР ПК) с низведением ободочной кишки на промежность с избытком и формированием ручного колоректального или колоанального анастомоза в два этапа эвагинационным методом. Учитывая тот факт, что выраженность функциональных нарушений после низких ректальных резекций обратно пропорциональна высоте формирования анастомоза над зубчатой ​​линией, для адекватности дальнейшего межгруппового сравнения функциональных результатов и качества жизни больных, гетерогенная группа III была разделена по высоте формирования анастомоза на группу III А (колоректальный анастомоз, операция типа Турнбула, эквивалентно НПР ПК ) и группу III В (колоанальный анастомоз, операция типа Нисневича-Петрова-Холдина, эквивалентно ПЭ). Схематическое изображение уровня резекции ПК и методики реконструкции кишечника отражено на рис.1.

Оценка функциональных результатов проводилась с помощью опросника FISI. Для дополнительной объективизации оценки использовали непрерывную инфузионную анальную профилометрию с целью определения давления в анальном канале и сфинктероампуломанометрию для оценки состояния нервно-рефлекторной дуги неоректума и сфинктерного аппарата прямой кишки (САПК). Качество жизни исследовали с помощью специализированного опросника FIQL. Для обеспечения доказательности исследования проведены его планирование, обоснование статистических методов и формирования групп исследования в соответствии с поставленными задачами. Статистический анализ проводился с использованием пакета статистистичних программ Stata 12. Средний срок наблюдения за больными составил 39,2 мес. (16 - 64,2 мес.). Группы репрезентативны по возрасту, полу, распространенности онкологического процесса и основными прогностическими факторами. Характеристика больных представлена ​​в табл. 1.

 

 

Результаты и их обсуждение:

При изучении непосредственных результатов лечения было выявлено: послеоперационные осложнения в группе I наблюдались у 3 больных (4,6 %) и представлены распространенным некрозом низведенной кишки, что послужило поводом к формированию илеостомы (1 случай), трансверзостомы (1 сл.) и экстирпации низведенной кишки (1 сл.) соответственно.

В группе II у 7 больных (10,7 %) выявлена несостоятельность анастомоза с развитием наружных каловых свищей. Среди них, в 3 случаях (4,6 %) осложнения ликвидированы консервативно и у всех больных дивертивная илеостома закрыта в течение 7 мес. В остальных 4 случаях (6,2 %) для заживления дефекта в анастомозе в разные сроки после операции сформирована трансверзостома. Необходимо отметить, что в последних случаях превентивная илестома в реконструкции кишечника не использовалась. При хронологическом анализе данных оперативных вмешательств установлено, что у 3 больных операции были выполнены в 2008 году на этапах освоения методики. Данный факт красноречиво подтверждает необходимость рутинного формирования дивертивной кишечной стомы после низкой передней резекции прямой кишки.

В группе III осложнения наблюдались у 9 больных (12 %). Среди них некроз низведенной кишки в 6 случаях (8 %): в 1 сл. (1,3 %) наблюдался терминальный некроз и проводили консервативное лечение, у 2 больных (2,7 %) сформирована трансверзостома; еще в 2 сл. (2,7 %) выполнено ренизведение проксимальных отделов ободочной кишки и у 1 больного (1,3 %) проведено экстирпацию низведенной кишки. Несостоятельность отсроченного анастомоза выявлена в 1сл. (1,3 %), что потребовало формирования трансверзостомы. Послеоперационной летальности в исследуемых группах не было.

Хотя группы I и II демонстрируют лучшие результаты лечения по сравнению с группой III, статистически значимой разницы в частоте послеоперационных осложнений между группами исследования не выявлено (р>0,05). .

Таким образом, самым частым видом послеоперационных осложнений были некроз низведенной кишки в группах I и III и несостоятельность анастомоза в группе II. Учитывая тот факт, что несостоятельность анастомоза обусловлена ​​некротическими изменениями анастомозированных сегментов ЖКТ, этиопатогенетически целесообразно объединить эти два вида осложнений в единый - осложнения, связанные с нарушением трофики трансплантата. Учитывая вышеизложенное, данный вид послеоперационных осложнений является доминирующим в исследуемых группах и в I группе наблюдался в 3 случаях (4,6 %) , во II группе – в 7 случаях (10,8 %) и в III группе – в 7 случаях (9,3 %).

В нашем исследовании средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 12,9 ( мин. 10 - макс . 27 ) в I группе, 11,7 ( мин. 9 - макс. 34 ) во II группе и 17,3 ( мин. 14 - макс . 36 ) в III группе соответственно. Статистически значимое (p<0,05) сокращение продолжительности послеоперационного койко-дня в группах I и II обусловлено методикой реконструктивного этапа операций с неотложным формированием анастомоза. В отличие от этого, в III группе используется методика отсроченного формирования анастомоза в два этапа, что закономерно приводит к увеличению продолжительности пребывания больных в стационаре.

При анализе ближайших и отдаленных результатов лечения между группами сравнения установлено, что в исследовании отсутствует статистически значимая разница показателей общей и безрецидивной кумулятивной выживаемости (р>0,05). Данный факт объясняется применением единой для всех трех групп стандартной техники хирургического вмешательства (ТМЕ). Так, показатель 3-х летней общей и безрецидивной выживаемости в I группе составил 79,5 % и 66,1 % , во II группе - 81,5 % и 66,6 % , а в III группе - 77,9 % и 68 % соответственно (рис. 2, 3). Частота локорегионарных рецидивов составила: в I группе - 6 случаев (10,9 %) , во II группе - 6 случаев (10,9 %) , в III группе - 10 случаев ( 13,3 %) (р>0,05).

Частота послеоперационных осложнений, приведенных в исследовании, не превышала таковые в других литературных источниках. По данным зарубежной литературы частота несостоятельности анастомоза после НПР ПК составляет от 5 до 23 % [6-10,12,15] . Так, Stratilatovas E. et al. [17] изучали результаты лечения 82 больных после НПР ПК. Частота послеоперационных осложнений была 34,4 % (11 больных), среди них несостоятельность анастомоза возникла в 5 случаях (15,6 %). В течение 3-х лет рецидивы возникли у 4 больных (4,9 %). Общая трехлетняя выживаемость составила 79%.

В исследовании Fazio V. et al. [7] были проанализированы результаты НПР ПК с формированием калоанальных анастомозов у 364 больных. Высота опухоли над уровнем зубчатой ​​линии составила 3,5 см (2-5,5). Дивертивна илеостома использовалась у всех больных, закрывалась через 3 мес. Общее количество осложнений в исследовании составило 32 %. Несостоятельность анастомоза наблюдалась в 10,2 %.

Согласно данным системного обзора Martin S. et al. [13] по результатам интерсфинктерной резекции ПК, частота R0 резекции составила 97 %, частота формирования дивертивной илеостомы - 93,1 %, средняя послеоперационная летальность - 0,8 % (0-6), послеоперационные осложнения - 25,8 %, несостоятельность анастомоза - 9,1 %, каловые свищи - 2,2 %, септические осложнения в полости таза - 2,4 %. При медиане наблюдения в 56 мес. частота локальных рецидивов составила 6,7 % (0-23), 5-летняя общая выживаемость - 86,3 % (62-97), безрецидивная выживаемость - 78,6 % (69-87).

Учитывая оригинальность исследования, большое внимание уделялось обеспечению максимально объективной оценки функциональных результатов и качества жизни в исследуемых группах, как комплексным современным показателям социальной адаптации. При анализе функциональных результатов с помощью шкалы FISI определяется устойчивая тенденция по улучшению показателей в течение года после операции во всех группах исследования, наиболее выраженная динамика в группе II. При попарном межгрупповом сравнении эквивалентных групп выявлено веские статистически значимые преимущества групп ПЭ и НПР ПК над эквивалентными группами БАР ПК (p<0.01). Динамика показателей приведена в табл. 2 и 3.

Анализ результатов, полученных при проведении профилометрии, также подтвердил устойчивую тенденцию к нарастанию базального тонуса и волевой сократительной активности САПК в течение года. Статистический анализ показателей базального и волевого тонуса САПК при сравнении эквивалентных групп продемонстрировал достоверно более низкие показатели в группе III А и III В по сравнению с группами II и I соответственно (р<0,05 ), за исключением показателя базального тонуса в течении первых 6 месяцев между группами II и III А (р>0,05). Наиболее выраженная разница в полученных результатах наблюдается между группами I и III В. Динамика показателей отражена на рис. 4.

Анализируя показатели длины функционального анального канала между группами сравнения не выявлено статистической значимой разницы (р>0,05), что подтверждает адекватность межгруппового сравнения по объему резекции ПК.

 На основании результатов сфинктероампуломанометрии, относительно базального тонуса и давления при волевом сокращении в анальном канале, отмечается такая же закономерность, что и при анализе данных профилометрии , а именно : нарастание тонуса в течение года после операции; статистически достоверное преимущество групп I и II над группой III А и III В соответственно (р<0,01), за исключением показателя базального тонуса на 3 месяце наблюдения между группами II и III А (р=0,158).

При анализе показателей FIQL выявлено статистически значимую разницу в показателях качества жизни между группой II и III А, а также между группой I и III В по всем шкалам опросника (р<0,01) и улучшение показателей в динамике, графически отображено на рис. 5.

Вышеуказанные функциональные преимущества групп I и II над группой III А и III В соответственно объясняем снижением функционального резерва САПК при БАР ПК в следствии использования эвагинационного этапа операции и длительного пребывания отечной, воспалительной низведенной кишки в анальном канале. Преимущества групп I и II над группами III А и III В отношении функциональных результатов лечения и качества жизни свидетельствуют о том, что на уровень анальной континенции влияет не столько остаточный объем ПК или неоректума, а сколько снижение функционального резерва САПК в следствии его механического повреждения во время операции либо после нее. Эти данные совпадают с результатами исследования Э. С Jehle и Т. Haehnel, которые свидетельствуют об отсутствии корреляции между уровнем анастомоза и манометрическими показателями функции САПК, а также между уровнем анастомоза и частотой стула. Авторы постулируют, что аноректальная функция после низкой передней резекции прямой кишки обусловлена ​​не остаточной длиной ПК, а хирургической травмой САПК и нарушением его иннервации [10].

Эволюция хирургического лечения больных н/а РПК предполагает постоянную селекцию более эффективных методик. Революционным прорывом в лечении РПК ​​было внедрение методики ТМЕ и неоадъювантной лучевой терапии. Именно использование ТМЕ с сохранением вегетативной автономной системы таза позволило получить наилучшие непосредственные, функциональные и отдаленные результаты лечения [5-9,14,17,18]. Остается дискутабельным вопрос выраженности функциональных нарушений после низких передних и интерсфинктерных резекций ПК с различных видами реконструкции кишечника [3,5,9,12]. Только данные полученные после тщательного, обширного научного анализа позволят переоценить подходы к использованию различных видов ССО в хирургии нижнеампулярного РПК.

 

Выводы :

  1. Метод реконструкции кишечника после ССО при н/а РПК является независимым прогностическим фактором функциональных нарушений и снижения качества жизни больных.
  2. Группы проктэктомии и низкой передней резекции прямой кишки демонстрируют весомые статистически значимые преимущества над эквивалентными группами брюшно-анальных резекций прямой кишки в отношении функциональных результатов лечения (p<0,01), что регламентирует приоритетность их использования в хирургическом лечении больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.
    3. Качество жизни больных после проктэктомии и низкой передней резекции прямой кишки статистически значимо лучше по сравнению с эквивалентными группами брюшно-анальной резекции прямой кишки (p<0,01).
    4. При аппаратной низкой передней резекции у больных н/а РПК реконструкцию кишечника необходимо рутинно дополнять дивертивной кишечной стомой, что позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, ускорить реабилитацию и уменьшить материально-экономические затраты на лечение больных.

Учитывая вышеизложенное, результаты исследования демонстрируют, что на современном этапе развития онкологии низкая передняя резекция прямой кишки и проктэктомия являются операциями выбора в хирургии н/а РПК благодаря обеспечению лучших функциональных результатов лечения и лучшего качества жизни больных.

 

Рис.1. Схематическое изображение уровня резекции прямой кишки и методики реконструкции кишечника в группах исследования.

Таблица 1.

Характеристика пациентов

Группы

I

II

III

P value

Пол

 

 

 

> 0,05

м

35 (53,8 %)

31 (47,7 %)

53 (70,7 %)

 

ж

30 (46,2 %)

34 (52,3 %)

22 (29,3 %)

 

Средний возраст

(Х+σ)

60,1±11,2

58,8±10,1

61,3±9,3

> 0,05

Высота опухоли от линии Хилтона, см,  (Х+σ)

3,05 ±1,0

5,2 ±0,8

4,1 ±1,1

< 0,05

Опухоли высотою до 3 см

72,5 %

4,6 %

32 %

< 0,05

 

Таблица 2.

 

Степень анальной инконтиненции согласно опросника FISI

 в группе проктэктомии и БАР ПК (группа III В), (Х±σ)

Группы исследования

Fecal Incontinence Severity Index

 

3 мес.

6 мес.

9 мес.

12 мес.

Группа I

55,5±3,6

48,5±6,4

46,5±8,4

43,0±9,9

Группа III В

60,2±1,0

59,2±2,2

57,7±5,0

56,5±6,2

р I-IIIВ

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

 

     Таблица 3.

Степень анальной инконтиненции согласно опросника FISI

 в группе НПР ПК и БАР ПК (группа III А), (Х±σ)

Группы

исследования

Fecal Incontinence Severity Index

 

3 мес.

6 мес.

9 мес.

12 мес.

Группа II

53,6±4,5

41,9±7,3

31,8±7,1

30,8±7,5

Группа III А

58,6±2,0

54,7±7,4

51,2±7,7

47,0±6,5

р II-IIIА

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

 

Рис. 4а. Динамика показателей базального тонуса САПК при анальной профилометрии

(р < 0,05). (мм. рт. ст.)

 

Рис. 4б. Динамика показателей базального тонуса САПК при анальной профилометрии

(р < 0,05 с 6 мес.). (мм. рт. ст.)

 

Рис. 4в. Динамика показателей давления в анальном канале при волевом сокращении

(р < 0,05). (мм. рт. ст.)

 

Рис. 4г. Динамика показателей давления в анальном канале при волевом сокращении

(р < 0,05). (мм. рт. ст.)

 

 

Рис. 5а. Качество жизни пациентов в соответствии с опросником FIQL

(р < 0,05).

 

Рис.5б. Качество жизни пациентов в соответствии с опросником FIQL

(р < 0,05) .

 

 

 

 

Рис.2. Показатели общей кумулятивной выживаемости по Каплан-Майеру в группах исследования (р> 0,05). (р - оценка существенности разницы по критерию χ2)

Рис. 3.   Показатели безрецидивной выживаемости в группах исследования ( р > 0,05).

И.Б. Щепотин1, Е.А. Колесник1, В.В. Приймак1,А.П.Безносенко1, А.И.Яцина1, И.П. Ерко2, С.Б. Балабушко2.

Национальный институт рака1,  г. Киев.

Черниговский областной онкологический диспансер2, г. Чернигов.